急腹症的诊断、鉴别诊断及处理原则.ppt

1,急腹症的诊断、鉴别诊断 及处理原则,宁陕县医院 陈玖浩,2,提要,急腹症的诊断 急腹症定义 急腹症的病史采集及相关检查 急腹症的诊断思维 常见急腹症的诊断要点 急腹症的鉴别诊断 急腹症与内科腹痛的鉴别 外科与妇科急腹症鉴别诊断,急腹症的院外处理原则 初期处置 及时检查及治疗，严密观察 恢复期处理,3,急腹症的诊断,急腹症的定义 急腹症的临床诊断思维方式 急腹症的病史采集及相关检查 常见外科急腹症的诊断要点,4,急腹症的定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义） “一组起病急、变化多、进展快、病情重、需早期诊断和需要紧急处理的腹部病症。”外科学 第8版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,5,外科性腹痛,妇科性腹痛,内科性腹痛,急腹症,急性腹痛 （广义急腹症）,6,急腹症的临床诊断思维方式,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 急腹症与内科急性腹痛的判断 “一元化”解释所出现的症侯群 定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立以下基础上： 详细询问病史 全面体格检查 合理的实验室及影像学检查选择 综合分析判断,7,急腹症的病史采集及相关检查,病史 现病史 既往史 月经史 体格检查 全身情况 腹部检查 视、触、叩、听 直肠指诊 诊断性腹腔穿刺,实验室检查 血尿便常规 生化检查 腹腔穿刺液检查 影像学检查 超声 X-ray CT-平扫、增强、三维重建 DSA ERCP 腹腔镜,8,重点关注,既往史及月经史 黄疸 溃疡 手术 发病与月经周期关系 腹痛 诱因 部位 性质 发作情况及变化情况 有无放射痛、牵涉痛 有无腹膜炎体征,伴随症状体征 恶心 呕吐 腹胀 腹部肿块 排尿情况 排便情况 发热 黄疸 贫血,9,特别提示,压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处 肌紧张是腹膜炎的特征性体征；板状腹与揉面感 直肠指诊应被重视：肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹各有其意义 应注意区分是否是腹腔外疾病或是腹壁疾病引起的腹痛？是否是内科急性腹痛？是否是妇科疾病引起的腹痛？,10,重视急腹症的影像学证据,腹部CT 平扫、强化、三维重建（血管、胃肠道） 超声 彩色超声、超声造影、彩色多普勒 消化道造影 气钡双重造影、液体造影剂造影 内镜 超声内镜、内镜治疗 磁共振 MRI、MRCP 血管造影（DSA）,11,常见的外科急腹症,急腹症的分类体系 近年来急腹症病谱变化特点 病变部位与疼痛的体表投影 常见的外科急腹症 常见急腹症的诊断要点,12,外科急腹症的分类体系 （复杂、多样、很难全面涵盖）,按范围 局限性 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性憩室炎 弥漫性 胃十二指肠溃疡穿孔 外伤性胃肠道或胆道破裂 脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔 急性胰腺炎 按是否有破裂出血 肝破裂 脾破裂 肠系膜血管破裂 宫外孕破裂 卵巢黄体破裂,按有否有血运障碍 单纯梗阻性 胆道结石 泌尿系结石 胆道蛔虫病 单纯性肠梗阻 血运障碍性 肠套叠 肠扭转 闭襻性肠梗阻 绞窄性疝（嵌顿疝） 肠系膜血管栓塞或血栓形成,13,近年来急腹症病谱变化的特点,溃疡病穿孔减少PPI的广泛应用 蛔虫病明显减少饮水和环境卫生改善 胆道疾病增多 饮食结构变化， 胰腺疾病增多 胆石病、饮酒、高脂血症 肿瘤病人增多 环境污染、免疫缺陷 血管性疾病增多 动脉粥样硬化（急性心梗）,14,病变部位及疼痛的体表投影,15,常见的外科5大急腹症,胃十二指肠穿孔 溃疡病穿孔 胃癌穿孔 急性阑尾炎 胆系疾病 胆囊炎，胆囊结石 胆管炎，胆总管结石,肠梗阻 粘连性梗阻 肿瘤性梗阻 胰腺炎 胆源性胰腺炎 酒精性胰腺炎 高脂血症胰腺炎,16,其他外科相关急腹症,肠系膜血管病 肠系膜动脉血管栓塞 肠系膜静脉血栓形成 肠系膜上动脉压迫综合症 腹主动脉肌层动脉瘤 疝难复性疝、嵌顿疝 腹外疝 腹内疝（闭孔疝） 空腔脏器扭转 胃扭转 小肠扭转 结肠扭转乙状结肠、横结肠 肠粘连 手术后粘连 结核性肠粘连,肠道憩室炎 十二指肠憩室 小肠 结肠 腹腔感染 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎、腹腔脓肿 寄生虫性疾病 蛔虫性肠梗阻 胆道蛔虫 泌尿系结石结石嵌顿 肾盂结石 输尿管结石 膀胱结石,17,常见急腹症的诊断要点,胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 超声、CT动态观察：高水平超声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况,18,消化道穿孔CT所示膈下气体及积液,19,消化道穿孔超声所见腹腔游离气及肝下积液,20,急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影 某些结石在CT检查上不能显影,21,急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影 MRCP/ERCP可能发现胆道扩张、狭窄、结石、肿瘤等,22,壶腹癌MRCP及MRI,23,急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰周渗出,24,急性阑尾炎（老年和儿童阑尾炎） 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加 超声可发现阑尾、穿孔、周围积液、肿大淋巴结等,25,急性阑尾炎超声影像,26,急性肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水声或高调肠鸣 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面 超声、CT平扫、增强及三维重建，可提供大量的信息,27,小肠梗阻超声,28,小肠梗阻CT,29,急性肠扭转CT,30,肠套叠CT及三维成像,31,肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性肠梗阻腹平片、CT及CTA,32,肠系膜血管栓塞CTA,33,小肠坏死CT,34,回结肠动脉栓塞,35,横结肠肿瘤梗阻CT及三维重建,36,乙状结肠扭转钡灌肠,37,消化道出血DSA,38,外伤性实质性脏器破裂出血 腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血,39,急腹症的鉴别诊断,急腹症与内科腹痛的鉴别 外科与妇科急腹症鉴别,40,可能引起急性腹痛的内科疾病,肺炎 胸膜炎 心肌梗死 糖尿病酸中毒 酮症 急性肾上腺功能衰竭 急性肾功能衰竭 急性高钙血症,急性血卟啉症 铅中毒 过敏性紫癜 胸神经炎 带状疱疹 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎,41,急腹症与内科性急性腹痛的鉴别,42,外科急腹症与妇科急腹症的鉴别,病史： 性别：女性、下腹部疼痛 月经史：既往月经是否规律、有无痛经史、本次腹痛与月经关系、有无停经、关注非月经性阴道出血 性生活史：对非婚女性的询问技巧，保护病人隐私 既往手术史：产科手术、妇科手术、外科手术 孕产史：既往、本次,体格检查、实验室及影像检查： 男医生检查女病人时必须有女性医务人员在场 关注腹痛部位、性质、程度 血检、妊娠相关检查 影像学检查 请妇科医生会诊，进行妇科检查 未婚女性的妇科检查问题,43,常见的妇科急腹症,急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕破裂，卵巢滤泡破裂，卵巢黄体破裂,44,中青年妇女 下腹疼痛伴发热 下腹压痛、反跳痛 阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛 后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋病双球菌 急性输卵管炎（脓肿）,急性盆腔炎,45,卵巢囊肿蒂扭转,突发性左或右下腹剧烈疼痛 可出现腹膜刺激症 双合诊检查可触及压痛肿块 B超可明确诊断,46,宫外孕破裂,闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超有助诊断,47,与妇产科疾病鉴别相对困难的外科急腹症,阑尾炎：盆腔位阑尾，妊娠合并阑尾炎，异位阑尾， 肠粘连：下腹部或盆腔位粘连 肠梗阻-盆腔位置的肿瘤：肠道？妇科？ 嵌顿疝：斜疝、股疝、闭孔疝,乙状结肠扭转：便秘患者 空腔脏器穿孔：胃肠内容物沿结肠旁沟等间隙引流至盆腔 实质性脏器破裂：腹腔内出血,48,医师遇下列情况应及时约请会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,49,急腹症的院外处理原则,初期处置 及时检查及治疗，严密观察，适时转送 恢复期处理,50,初期处置,缓急止痛： 可应用解痉剂 诊断未明确前禁用强力镇痛剂（杜冷丁、吗啡等） 控制饮食： 暂禁食水 为可能进行的手术准备 避免导泄洗肠： 以免结直肠穿孔，洗肠加重病情,51,处理原则,四禁:禁用吗啡类止痛剂:以免掩盖病情 禁饮食:以免增加消化道负担，或加重病情 禁服泻药:以免增加消化道负担或导致炎症扩散 禁止灌肠:以免增加消化道负担或导致炎症扩散或加重病情 四抗:抗感染、抗休克，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，纠正营养失调,52,及时检查及治疗，严密观察、适时转送,重视常规检查，合理选择特殊检查 全面的病史采集 细致全面体格检查 血、尿、便常规 胸片、腹平片、心电图 不要因检查加重或延误病情,充分补液： 补充水分及电解质 注意血糖 保护心功能，避免心衰 合理选择抗生素： 避免滥用,53,是否手术或转送上级医院,并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察： 诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。 病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,转送上级医院 诊断不明确 病情危重 合并疾病复杂 短期治疗后效果不佳 注意转送方式，合理选择交通工具,54,恢复期处理,确定重要脏器功能恢复情况 心、肺、肝、肾 减少液体输注，恢复饮食 胃肠道完整性恢复 胃肠道功能恢复 循序渐进 停用药物治疗 严格掌握停药指征,55,急腹症的诊断、治疗和处理，有时比较简单，有时相当复杂。 因此，要求临床医生： 在诊断时认真细致 在处理时大胆果断 多学习和多实践，在实践中增长才智和积累临床经验，才能真正掌握急腹症的诊断和处理，为病人造福。,56,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,损伤控制性外科（DCS)理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的。既根据伤者全身情况、手术者技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳方案，将伤者的存活率和生活质量放在首位，而不是仅仅追求手术成功率。 病理生理 临床治疗 通常由三部分组成 第一部分；首次简单剖腹手术。 第二部分；ICU复苏。 第三部分；确定性手术,57,腹腔间隔室综合征,腹腔间隔室综合征(compartment syndrome)是指在一局限的间隙室内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。室隔综合征多发生于肢体筋膜间隙室，称为骨筋膜室综合征，若发生在眼球称青光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。 腹腔室隔综合征是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦称急性腹腔高压综合征(acute intraabdominal hypertension，AIH)或腹腔高压综合征和腹腔皮下综合征。 生理状态下，腹内压平均为零(相当于大气压)或接近零。任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。腹腔室隔综合征常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生。临床典型例子是腹腔严重感染或外伤本身使腹腔内脏器水肿、体积剧增。此时常伴有低血容量症，为此而实施的足量液体复苏致腹膜和内脏进行性水肿；并因低血流灌注，内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重；也可因敷料填塞止血、肠系膜静脉阻塞或暂时性门静脉阻断而加重。创伤、休克、重症胰腺炎、重症腹膜炎或大手术时，机体发生严重ISIR，结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，出现第三间隙效应或液体扣押，液体治疗表现为显著的正平衡，即输入量远远超过排出量。此时惟有足量输入平衡液方能抵消正平衡、维持有效循环血容量、避免血液浓缩，否则将出现回心血量减少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血压。上述情况中腹膜和内脏水肿及腹腔积液已为难免，从维持有