课件：儿童生长发育迟缓.ppt

儿童生长发育迟缓,儿童生长发育迟缓概述,生长发育迟缓包括下面2项内容 （1）身高低于同年龄同性别同种族儿童的第3百分位或2个标准差； （2）生长速度比同年龄同性别同种族儿童平均速度慢2个标准差，青春期突增年龄比同龄同性别儿童落后2个标准差。,儿童生长发育迟缓的诊断与治疗,生长发育迟缓病因学分类,内分泌异常 骨病 生长障碍性疾病： 宫内发育不良 GH缺乏症 软骨发育不全 营养不良 Laron型侏儒 成骨不全 糖尿病 脊柱畸形 代谢性疾病 甲状腺功能减低症 粘多糖病 肾小管性酸中毒 抗D性佝偻病 假性甲状旁腺功能减低 糖原累积病 遗传性(家族性)矮小 慢性系统性疾病 体质性生长和发育延迟 消化吸收不良 宫内生长迟缓 肝、肾、肺功能不全 中枢神经系统疾病 先天性心脏病 颅面中线发育缺陷 慢性感染 脑积水 染色体异常 下丘脑、垂体肿瘤 先天性卵巢发育不全(Turner) 精神心理障碍 21-三体综合征 其他染色体异常及畸形综合征,生长发育迟缓病因调查 (一),正常变化：64.7% 包括: 青春期延迟：37.4% 家族性矮小：16.5% 2种因素同时存在：11.0%,生长发育迟缓病因调查（二）,病理性原因 特发性矮小： 7.9% 生长激素缺乏性矮小： 7.9% 性早熟： 3.2% 骨发育障碍： 2.3% 宫内发育迟缓： 1.4% Turner Syndrome: 1.4% 其他染色体异常： 0.8% 其他： 5.0%,矮身材分类（1）,1：匀称性：身材矮小，但身体各部比例正常，符合其相应的年龄特点。如GHD，家族性矮小，体质性青春发育延迟，小于胎龄儿，唐氏综合症，性早熟，先天性卵巢发育不全及继发于某些疾病的矮小。 2：非匀称性：身体各部比例不正常，短肢型如先天型甲低，先天性软骨发育不全。短躯干型如脊柱骨骺发育不良，粘多糖病。,矮身材分类（2）,按对智力影响分类： 1：伴智力障碍：先天型甲低，唐氏综合症，粘多糖病 2：不伴智力障碍：家族性，体质性，GHD，软骨发育不全，肾小管酸中毒等,生长发育迟缓的诊断步骤（1）,1:详细询问病史:包括患儿出生时的胎龄、分娩方式、出生情况、母亲的妊娠及生产史,个人生长发育史和患病史、生后及养育环境(物质及精神)等.收集患儿以往测量的身高记录,绘制身高生长曲线。,生长发育迟缓的诊断步骤（2）,2：体格检查：除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项： 当前身高和体重的测定值和百分位数； 身高年增长速率（至少观察3个月以上）； 根据其父母身高测算的靶身高； BMI值； 性发育分期。,生长发育迟缓的诊断步骤（3）,3:实验室检查：骨龄，垂体MRI, 骨密度。女孩身材矮小或有轻度畸形时应做染色体,以排除Turner综合症。甲状腺功能和测定生长激素(各种激发试验),测定血中IGF-1、IGFBP3水平皆有助于判断GH-IGF轴的功能。对疑为青春发育延迟性矮小及垂体功能障碍者可进行LHRH激发试验和HCG激发试验。,生长激素和下丘脑_GH_IGF轴,GH激发试验,GH激发试验分为两大类:筛选试验和功能试验。功能试验所用药物分为两大类 第1类:兴奋促生长激素释放激素分泌的药物：如可乐宁、左旋多巴类 第2类:为刺激GH分泌：如精氨酸、胰岛素、去甲肾上腺素等。,CH筛选试验:,运动试验:实用于4岁以上的儿童,上、下楼梯20 min后平卧,于运动结束后20、40min各抽血一次,不需空腹。判断:生长激素峰值15g/L可排除GH缺乏。 睡眠试验:GH的分泌与睡眠觉醒周期关系密切。放置静脉留置针作取血用, 入睡后30、60、90 min各取血一次测生长激素判断:GH峰值15g/L可排除生长激素缺乏。,确诊试验,胰岛素激发:以胰岛素(RI)按0.05-0.1 U/kg体重用NS稀释约至2ml静推。试验时注射前后0、20、30、60、90 、120 min各取血1次测GH,低血糖在注射后15-30 min发生,症状严重者可静注葡萄糖缓解。判断:血糖值10g/L属正常,5 -10g/L为部分性生长激素缺乏,5g/L为完全性生长激素缺乏。,确诊试验,精氨酸激发生长激素分泌试验:静脉注射精氨酸(0.25 g/mL),0.5 g/kg体重,最大剂量不超过30g。用NS溶液3ml/kg稀释于30 min内滴完,需空腹试验。滴注前及注完后30、60、90、120 min各取血1次测生长激素.判断:同胰岛素试验。,确诊试验,可乐宁激发试验:空腹测定。口服可乐宁4-5g/kg,于空腹及服药后30、60、90、12min各取血1次测GH。判断同胰岛素试验。,确诊试验,左旋多巴激发试验:空腹测定。口服左旋多巴10mg/kg,于空腹及服药后30、60、90、120min各取血1次测GH。判断同胰岛素试验。,常见发育迟缓所致矮小症：,1：GH缺乏症：垂体GH分泌缺乏或不足引起的矮小称为垂体性矮小, 亦可伴有多垂体激素功能低下。病因可分为: （1):GH分泌障碍:大脑皮质功能障碍:GH神经分泌功能不全和神经传递缺陷;下丘脑性GH缺乏症:如中枢神经系统炎症、外伤、肿瘤、浸润性病变特发性等;垂体性GH缺乏症:如肿瘤、外伤、基因突变和特发性等。,(2):GH分泌后疾病:存在GH抗体;GH结合球蛋白显著增多;GH受体缺陷;存在抗GH受体抗体;GH受体后缺陷。 (3):IGF-1合成缺陷:IGF-1产生部位缺陷;IGF-1结合蛋白变化;IGF-1抗体存在。 (4):IGF-1不敏感:IGF1受体数量减少;IGF1受体缺陷;IGF1受体后缺陷; 靶组织对IGF1不敏感。,2:宫内发育迟缓:通常将足月儿体重低于2.5kg者诊断为IU-GR。目前本症可分为两类: （1):普通型,表现为匀称性矮小, 无性别差异, 不伴有畸形。内分泌检查可有GH分泌不足或分泌异常。 (2):不对称身材矮小(Russell-Silver综合征);除出生体重低和身材矮小外,常伴多种畸形或发育异常。,3:体质性生长和发育延迟:多见于男孩,矮小症中占1/3以上。其父母可有青春期发育延迟的历史。GH水平经药物激发后,可呈部分缺乏或暂时性缺乏现象。本症的特点是迟到的自然青春发动后,有身高增长的加速及循序推进的性发育过程, 可在20岁或更迟达到成年终身高,并有正常的生育功能。,4:特发性矮小特发性矮小(ISS):需排除所有其他的病因, 其GH生理性分泌及药物激发后的峰值在正常范围内,通常身高可在-2.2(0.6) SD水平,身高增长的速度可近似正常儿童或稍偏缓,其他内分泌激素及生化指标均无明显改变, 近年来有人试用GH治疗,用rhGH治疗ISS对最终身高的改善与剂量有一定关系。,5：营养缺乏性矮小：最主要的病因是因贫穷而营养摄入不足,但亦见于因主观自限饮食,摄取营养不合理导致生长受累。营养缺乏生长迟缓病因可源于器质性疾患或非器质性病因。 6、精神、心理障碍性矮小：常发生在有父母感情不和,离异家庭或单亲子女家庭,患儿精神心理受挫,影响了下丘脑-GH-IGF轴功能, GH分泌可正常或缺乏。,美国FDA批准rhGH治疗适应症,1985 生长激素缺乏症（GHD） 1993 慢性肾功能衰竭（CRF） 1996 特纳综合症（TS） 2000 Prader-willi综合症 2001 宫内发育迟缓（小于胎龄儿） 2003 特发性矮小（ISS）,软骨发育不全 低磷抗D性佝偻病 甲状腺功能低下,rhGH在其他方面的应用,rhGH在其他方面的应用,小于胎龄儿：大部分小于胎龄儿在生后23年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察，一般在3周岁时,如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗.,2019/4/19,27,可编辑,rhGH在其他方面的应用,特发性矮身材：2003年FDA核准GH用于特发性矮身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25 SD以上；预计其成人期终身高在-2SDS以下。,治 疗,（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。 （2）剂量 目前国内常用剂量是0.10.15 U/（kg.d）；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.150.U/（kg.d）。,病例分享1,患儿男肖XX，11岁，因发现“肺动脉狭窄”8年，矮小多汗6年于2010年5月5日入院。 患儿入院查体：身高120cm，体重22.5kg，呼吸18次/分，心率80次/分，神智清楚，精神可，发育落后，营养欠佳，消瘦，。眼距宽，高鄂弓。可见颈蹼，盾形肩。 入院诊断：1：肺动脉瓣狭窄，矮小多汗查因。,病例分享1,入院后行检查：血常规、尿常规、大便常规正常；肝、肾功能、心肌酶、血糖、血脂、电解质及血气分析正常，C反应蛋白正常，甲状腺功能无异常，乙肝三对示HbsAb(+)，微量元素示铁为：7.51mmol/L，稍低。 行胰岛素及左旋多巴生长激素复合激发试验，结果示：0分钟：0.8ng/ml；30分钟：4.2 ng/ml；60分钟:3.6 ng/ml；90分钟:1.1 ng/ml；120分钟:5.8 ng/ml，结果提示为不完全性生长激素 缺乏,病例分享1,心脏彩超提示：肺动脉内径增宽流速增高；睾丸B超示睾丸内散在细小强光点。 为进行基因诊断, 发现患儿PTPN 11基因第8对引物扩增的片段存在突变，经分析突变类型为PTPN 11 923 AG； 诊断： Noonan综合征 ：是一种罕见的常染色体显性遗传疾病,又称先天性侏儒痴呆综合征或翼状颈综合征,病例分享1,PTPN11基因外显子3的DNA测序图 上图：正向 AG:下图：反向,病例分享2,患儿唐XX, 13 岁女孩,因身材矮小，无 月经来潮就诊。查体: 身高 140cm，体重 42. 5kg，彩超示:未见明显子宫。 外周血淋巴细胞培养: 染色体核型为45，X( 见附图) 。,病例分享2,Turner 综合征又称 45，X 或 45，XO 综合征，女性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合征。 患者表型为女性，身材矮小，智力一般正常，乳头和乳腺发育差。泌尿生殖系统的异常主要是卵巢发育差，无卵泡形成，子宫发育不全。,病例分享2,病例分享3,男,刘XX,12岁,因发现身体矮小8年入院, 低于同年龄、同性别正常儿童身高均值2.5个标准差。 查体:身高128 cm,体重27 kg, 面容幼稚。, 阴茎长约35 cm,睾丸容积约15m,无阴毛。 检查回报：左腕X线正位片示左腕部7个骨化中心，MRI可见垂体偏小，生长激素激发试验：0 min ：1.723 ng/ml；30 min：2.094 ng/ml ；60 min ：1.444 ng/ml ；90 min： 0.372 ng/ml； 120min 0.201 ng/ml。提示生长激素完全缺乏。,病例分享3,甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸4.92 pmol/L,游离甲状腺素17.95 pmol/L,促甲状腺激素0.874mU/L； 诊断：诊断为生长激素缺乏性矮小症,予生长激素注射液3 U,每天1次皮下注射。,病例分享3,GHD患者经过2年生长激素治疗后,患儿, 女, 12岁, 因身材生长迟缓，易摔跤，骨痛，多处骨骼畸形就诊； 查体:身高125cm,体重27kg, X型腿、鸡胸、肋缘外翻 检查回报：血清磷明显减(0.69-0.91mmol/L), 血碱性磷酸酶升高780mmol/L,血钙正常或稍低,24小时尿钙正常,尿常规、肝肾功能及血气分析正常,病例分享4,病例分享4,X线表现 左腕骨平片见长骨呈不同程度的活动性佝偻病表现长骨干骺端毛刷状、杯口状改变、骨质疏松 诊断：儿童低磷抗维生素D佝偻病；本病遗传方式多为X连锁显性遗传,因此女性患者较多； 是由于近端肾小管回吸收磷和25(OH)D3不能转换为1,25(OH)2D3两方面的缺陷,造成血磷降低,尿磷排出增加,骨质不能钙化。,病例分享5,患儿, 男, 10岁, 因身材矮小就诊. 体格检查见, 身高为110 cm, 体重为21kg, 上下部比例正常, 幼稚面容, 生长激素刺激试验,结果见, 生长激素峰值为2.13ug / L, 血清游离甲状腺素值为7.24 pmol/ L, 促甲状腺激素水平正常, 骨龄为7.1岁, MRI 检查结果示, 蝶鞍扩大, 蛛网膜下腔突入鞍内, 鞍内充填脑脊液, 垂体受压而缩小. 诊断为原发性空泡蝶鞍综合征.,病例分享6,患儿, 男, 7 岁, 因“矮小，双膝外翻4年余”入院. 体检: 体重16kg , 身长105cm, 血压13/ 10.5kPa, 神清, 生长发育迟缓, X形腿, 。 辅助检查:尿常规示PRO+ , BLD+ , 尿比重1. 010, 尿PH 值6. 5; 血生化: BUN 11. 1mmol/L, ALP303u/L, 血钙1.92mmol/L, 血磷1.32mmol/L, 血钠、钾、氯正常, 24 小时尿钙定量0.59mmol/L ，ESR、ASO 正常, 血气分析示: 代谢性酸中毒; 左手腕正位片示骨龄延迟 ; 双肾B 超示: 左肾积水, 右肾体积较小, 右肾实质弥漫性病变,病例分享6,肾性矮小综合征:亦称肾性佝偻病, 是由各种肾脏疾引起小儿生长发育低下