课件：第十五章妊娠期相关疾病的生物化学检验.ppt

卫生部“十二五” 规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材,宁夏医科大学 临床生物化学检验教研室 廖国玲,第十五章 妊娠期相关疾病的 生物化学检验,教学内容,第一节 正常妊娠及相关生物化学变化,1.胚胎及胎儿发育,2.胎盘,3.羊水的组成,一、正常妊娠,孕早期：012周,孕中期：1327周,妊娠分期,孕晚期：28出生,孕早期：胚胎发育 器官形成 胎儿 孕中期：器官逐渐成熟 孕晚期：器官完全成熟,（一）正常妊娠,胎盘结构 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜,（二）胎盘,脐动脉,脐静脉,绒毛干,羊膜 平滑绒毛膜 壁蜕膜,胎盘隔,子宫肌层,子宫螺旋动脉,子宫静脉,细胞滋养层壳,基蜕膜,脐带,绒毛间隙,胎盘结构 羊膜 叶状绒毛膜 底蜕膜,隔离母体和胎儿的血液循环。 代谢功能：气体交换、营养胎儿、清除胎儿废物。 免疫功能:母体产生的IgG能够在新生儿出生后6个月内仍起到保护作用。 内分泌功能：制造妊娠必需的激素。 主要合成酶: 催产素酶，耐热性碱性磷酸酶。,1. 胎盘功能,胎盘的物质运输功能,2.胎盘激素 蛋白质类激素： 类固醇激素：,HCG、PL,P E2 E3 E1,妊娠期雌激素75%95%来源于胎儿-胎盘复合体,产生：合体滋养层细胞。 结构：糖蛋白 MW:37.9 kD 和亚基组成。 存在形式：未修饰hCG二聚体降解物。 清除：肝脏和肾脏进行。,游离hCG亚基 游离hCG亚基 游离的缺口型hCG,hCG蛋白结构示意图,（1）人类绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）, 刺激月经黄体转变为妊娠黄体，分泌雌、孕激素，促进黄体生长发育、维持黄体功能； 抑制排卵； 促进胎儿性腺发育； 抑制母体淋巴细胞活动，抑制母体对胎儿及胎盘组织的免疫排斥作用。,作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。,（2）胎盘催乳素（placental lactogen,PL） 结构：单链多肽 。 MW：22.279 kD 与生长激素有96%同源性。 与催乳素有67%同源性。 产生：合体滋养层细胞。 作用： 促进母体乳腺生长发育； 促黄体功能； 促进胎儿生长； 抑制母体对胎儿的排斥等。,3. 胎盘甾体类激素 种类：孕酮和雌激素。 产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。 雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合 成E1、E2、E3。 作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充 足血供并为分娩做准备。,羊水功能： 保护胎儿:利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温。 保护母体:减少胎动引起的不适感。 1.羊水量 20周时400ml 38周时1000ml 足月时800ml 羊水过少：子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常。 羊水过多：妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、 胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊 柱裂等。,（三）羊水,早期羊水：类似于母体血清透析液（细胞外液）。 妊娠后期： （1）钠离子浓度和渗透压降低。 （2）尿素、肌酐和尿酸浓度增加。 （3）蛋白质：AFP，酶（乙酰胆碱酯酶）、 羊水表面活性蛋白质。 （4）脂类：磷脂（种类和浓度反映胎儿肺成熟度）。 （5）激素,2.羊水的组成：,主要为四种表面活性蛋白：SP-A、B、C及D,特点： 1.对血管紧张素的抵抗性增加； 2.脂肪利用比葡萄糖利用强； 3.肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其它蛋白质增加。,四、妊娠期母体生物化学变化,妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。,（一）母体生物化学改变 1. 血液学的变化,血常规： 因血容量增加45，Hb、RBC和WBC，分娩时WBC可。 凝血因子： Fib65 ESR，因子、均，PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。,2.血清蛋白及肝功能变化 蛋白： 总蛋白1g/L , ALB，1、2及-球蛋白 则缓慢逐渐； IgG逐渐，IgD 。 肝脏合成转运蛋白增多: CBG 、TBG、SHBG 均。 酶类： CHE，ALP3倍（来自胎盘） ； CK，转氨酶轻度。,3.肾功能的改变 血容量增加；孕妇及胎儿代谢产物增加 肾血浆流量及GFR增加，肾糖阈， 蛋白质丢失。 4.脂代谢变化 由于激素水平变化导致妊娠期发生高脂 血症。 5.糖代谢变化 妊娠妇女常发生糖尿症 妊娠早期就可出现尿糖排泄量增加。,6.母体内分泌变化 孕酮 妊娠早期:卵巢黄体分泌足量孕酮。 50天后:胎盘产生足够孕酮。 皮质醇,皮质醇结合球蛋白,皮质醇代谢清除,血浆皮质醇,甲状旁腺素 PTH增加约40% 血浆游离钙基本不变。,甲状腺激素 甲状腺机能处于正常状态。,hCG 具TSH样活性,E2,甲状腺 分泌T3、T4 ,FT3、FT4不变,肝合成TBG ,其他 催乳素分泌增加达10倍。 黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH） 分泌。 促甲状腺激素（TSH）基本维持不变。,1. 肝功能 胎肝含有大量的造血细胞。 妊娠后及早期胎肝是主要的造血器官。 卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。 胎儿肝脏发育不完全成熟新生儿出现生理性黄疸。 2. 肾功能 不会出现水、电解质紊乱。 胎儿出生后，肾脏功能完全成熟。,（二）妊娠期胎儿生物化学变化,3.肺功能 胎儿肺脏发育包含两个方面： 胎儿肺脏的形态学发育 肺表面活性物质的合成、储存和释放。 表面活性物 避免末端呼吸树的塌陷。 减少呼吸起始相使肺扩张所需压力。,表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）,PS中的脂类 80%90%为磷脂，以磷脂酰胆碱（PC）占多数； 发挥降低表面张力作用的是饱和卵磷脂（SPC）。,PS中的蛋白质 亲水的表面活性物质蛋白A（SP-A） 疏水的SP-B和SP-C 、SP-D。 作用 加速使表活性物在肺泡气-液界面 新成单分子层。,由肺泡型细胞分泌的磷脂蛋白复合物。 90%为脂类， 10%为蛋白质。,4.血红蛋白 胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。 随后被胎儿血红蛋白（HbF）取代。 第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。 第36周后HbF下降。 HbF对氧的亲和力较HbA为高。 5.胆红素 胎儿循环中的胆红素浓度均较低。 存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制。,第二节 常用妊娠期相关疾病的生物化学检测指标,母体血清诊断指标,羊水穿刺,Rh 血 型 不 合 的 管 理,分 析 肺 脏 成 熟 度,胎 儿 发 育 及 遗 传 异 常 的 确 定,一、 hCG与孕酮 妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠810周时出现。,检测方法 放免法和酶免疫法 参考区间 血hCG6U/L,（1）诊断早孕 （2）滋养层细胞肿瘤的诊断、疗效观察和预后判断。 （3）诊断宫外孕 （4）先兆流产的处理依据 （5）不全流产的鉴别诊断 （6）诊断异位hCG肿瘤：作为肿瘤标志物。 HCG的阳性检出率：绒毛细胞管细胞瘤66%，乳腺瘤60%，睾丸瘤51%，卵巢腺瘤36%。,临床意义,18三体综合征： 母体血清hCG 21三体综合征： 母体血清hCG,（1）正常妇女血中孕酮含量以黄体期最高，卵泡期最低。 （2）妊娠自第11周开始，血孕酮含量升高，至35周达高峰。 先兆流产时，孕酮若有下降趋势，则有流产可能。 多胎妊娠时，孕酮增高。 （3）孕酮的病理性增高 糖尿病孕妇、葡萄胎等疾病。 （4）孕酮的病理性降低 黄体生成障碍和功能不良、严重妊娠高血压综合征、妊娠性胎盘功能不良、胎儿发育迟缓及死胎。,测定孕酮的临床意义,检测方法 时间分辨荧光免疫法 化学发光免疫法 电化学发光免疫法 临床意义 1 .监测胎盘功能： 影响子宫胎盘血液循环等原因，均可导致雌三醇下降。 孕周42周的孕妇，其胎盘功能逐渐减退。 2 .监护高危妊娠 继续上升，提示妊娠未足月；若几次检测均在同一水平，提示为足月妊娠； E3逐渐下降常为过期妊娠；,二、雌三醇（E3）,3 .协助诊断胎儿疾病 E3下降见于胎儿宫内生长发育迟缓、唐氏综合症、18三体综合症等。E3明显降低，提示胎儿宫内窘迫。 E3含量2mg/L，则胎儿宫内死亡的可能性很大。 胎儿先天性肾上腺发育不全 或因无脑儿等畸形影响肾上腺功能者， E3下降仅为正常值的10%左右。,2019/4/19,33,可编辑,三、胎儿纤维连接蛋白（fFN） 检测方法 ELISA等 参考区间 阴性或50ng/ml 临床意义 主要用于检测早产高危妊娠妇女 ，高水平 的fFN预示即将分娩 。,四、胎肺成熟度检测（fetal lung maturity,FLM） 主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源于胎肺的表面活性物质成分。 用于,1. 预产期不确定，刨宫产前。 2. 早产迹象。如早产、胎儿呼吸窘迫等。,1. 卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S） 2. 双饱和磷脂酰胆（DSPC） 3. 磷脂酰甘油 4. 泡沫稳定性实验 5. 荧光偏振法 6. 薄层小体计数,六种测定方法：,标本的收集和处理,超声导引穿刺羊膜腔,采集羊水,离心除去残渣,立即测定,4冷藏,（一） 羊水卵磷脂/鞘磷脂比率（L/S） 双饱和磷脂酰胆碱（DSPC） 肺表面活性物质的主要活性成分是DSPC，鞘磷脂是次要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺。 羊水L/S与胎儿肺成熟度密切相关。 检测方法 氯仿-甲醇提取磷脂，薄层层析分离，染色后扫描计算。 参考区间,L/S2.0、DSPC5mg/L提示肺成熟。,（二）泡沫稳定性指数（foam stability index,FSI）,参考区间 FSI0.47 临床意义 FSI0.47为肺成熟。,（四） 荧光偏振（fluorescence polarization assay,FPA）,参考区间 FPA260mP 磷脂/清蛋白70mg/g。 临床意义 FPA260mP提示肺明显成熟， 290mP提示肺不成熟。 羊水中血液污染0.5%，会降低P值结果。以230mP为明显成熟、290mP为不成熟 。,（四）薄层小体计数（lamellar bodies, LB） 即肺的表面活性剂微粒,能够明显增加羊水的浊度。,检测方法 血细胞计数仪计数 参考区间 55 000/l（离心标本）或60 000/l（未离心标本） ，提示肺成熟。 临床意义 常用的评价胎儿肺成熟度的方法。 超过1%的血液污染（V/V）能使薄层小体计数结果降低20% 。,五、羊水胆红素 通过检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病。 检测方法 在450nm波长下测定羊水的吸光度，吸光度的增加幅度（A450）与孕周及溶血疾病的程度具有较好的相关性。 临床意义 测定脐血/静脉血胆红素检测胎儿是否发生溶血性疾病。 出生后第1天内血清胆红素50mg/L，或血清胆红素每天升高50mg/L，均应寻找病理原因。,六、血糖 通过检测血糖来监测妊娠糖尿病及控制情况。 检测方法及参考区间 同血糖测定 临床意义 监测、控制妊娠母体血糖水平。 七、肾功能试验,八、甲胎蛋白（AFP） 68KD,理化特性类似白蛋白。 检测方法 时间分辨荧光免疫法、电化学发光免疫法 参考区间 母体血清AFP结果用AFPMoM表示 0.52.5 临床意义 母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷（NTDs）发生的危险性增加，降低预示唐氏综合征发生的危险性增加。,九、孕中期唐氏综合征（Down）过筛实验 唐氏过筛实验不是唐氏综合症的确诊性实验。,检测方法 三联筛查： hCG、AFP和游离E3。 参考区间 1/275 诊断： hCG、AFP和游离E3均。 羊水染色体核型分析AFP检出33， 羊水染色体核型分析AFP 游离E3 58%。,18三体综合征 三联筛查： hCG 、AFP和游离E3均。,检测方法 检测hcG（或-hcG ）及妊娠相关蛋白A （PAPPA），超声监测胎儿颈后透明带厚度 （nuchal translucency,NT）。 参考区间 1/275 临床意义：计算唐氏妊娠危险度。,十、孕早期唐氏综合征（Down）过筛实验,各种唐氏筛查实验的检出率,胎盘紊乱 异位妊娠 早产 妊娠期高血压综合征 妊娠期肝脏疾患 妊娠期肾功能衰竭 新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合症 胎儿神经管缺陷 Down综合征 18三体综合征,第三节 妊娠期相关疾病的生物化学诊断,一、胎盘紊乱,葡萄胎,绒 癌,产生大量hCG,二、异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,胚胎发育受限,hCG产生量较少,血清hCG水平 低于同期 正常妊娠妇女,异位妊娠示意图,输卵管、卵巢、腹腔、宫颈及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。,三、早产 早产是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。 致死性并发症： 肺不成熟导致的呼吸窘迫综合征 主要包括 脑室内出血等 检测手段：1. 超声检查 2. 胎儿纤维连接蛋白（fFN）可反映羊 膜的完整性，具有较高的阳性预测值。,常见的并发症：胎盘早期剥离、心脏病并发心力衰竭、凝血功能障碍、脑溢血及急性肾功能衰竭、产后血液循环衰竭等。,四、妊娠期高血压综合征（pregnancy induced hypertension,PIH）,检查：血液粘度高，血浆粘度比值1.6； 血液中纤维蛋白降解产物（FDP） 血浆抗凝血酶（AT-）明显 血浆纤维连结蛋白（Fn） Fn 4.0g/L时，94%的孕妇发展为先兆子痫。,症状：妊娠（20周）后出现水肿、高血压和蛋白尿、严重者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，包括先兆子痫和子痫。,五、妊娠期肝脏疾病 1. 妊娠性脂肪肝 氨基转移酶浓度轻度上升（AST的上升幅度高于ALT）。 血清总胆红素浓度常大于171mol/L。 2. HELLP综合症,妊娠,脂肪代谢改变,肝内脂肪小泡堆积,妊娠性脂肪肝,微血管病理性溶血性贫血,弥散性血管内凝血（DIC）,PIH,肝肾损害,HELLP,肝脏酶谱升高 LD急剧升高 AST和ALT 达正常上限的210倍 血小板减少,3. 妊娠期病毒性肝炎,六、妊娠期肾功能衰竭,孕前血清Cr265.2mol/L,尿素10.71mmol/L,妊娠后常致流产或死胎,七、新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征（ IRDS ） 主要发生于早产儿,肺泡再度张开时气道过度膨胀,呼气时肺泡塌陷,肺泡表面活性物质缺乏,病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低,IRDS,（八）胎儿神经管缺陷,叶酸缺乏,同型半胱氨酸代谢紊乱,神经管缺陷,大量AFP进入羊水,母体血液中AFP浓度增加,测定母体AFP水平可检出 约90%的开放性神经管缺陷,（九）唐氏综合征 母体血清AFP、hCG、uE3,21号染色体 q22.1q22.3额外复制,21三体,智力发育迟缓 肌张力减退 胸廓扁平 先天性心脏病,（十）18三体综合征 母体血清AFP、hCG、uE3均降低,18号染色体额外复制,18三体,25%的患儿 脊柱裂或脐突出,我国监测的19种先天畸形,妊娠前： 血常规、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、红