课件：第章胎盘早剥二.ppt

第四节 胎盘早剥 Placental Abruption,教学目的 熟悉胎盘早剥的病因和发病机制 掌握胎盘早剥的分类、诊断要点和处理原则 掌握胎盘早剥对母儿的影响 教学重点 胎盘早剥的分类、临床表现和诊断 教学难点 胎盘早剥对母儿的影响、处理,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥,定义,妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症,1.孕妇血管病变 2.机械因素 (1)外力 (2)脐带牵引 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高 5.其他：吸烟、吸毒子宫肌瘤,病 因,病理及类型,病理变化： 主要病理变化是底蜕膜出血 形成血肿 胎盘自附着处剥离 出血 腹痛（持续性）,胎 盘 早 剥,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,显性剥离 Revealed Abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 Concealed Abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,混合出血 Mixed Hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,子宫胎盘卒中,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。 度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。,临床表现及分类,辅助检查,B型超声检查 2.实验室检查 (1) 了解贫血程度及凝血功能 (2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验,1. B型超声检查,辅助检查,病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断,诊断,项目 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 ： 经产妇多见 常有妊高症史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 ： 无 病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 阴道出血：外出血，出血量 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，出现血尿 与失血症状成正比 贫血程度与外出血量 不成正比 子宫： 软，与妊娠周数一致 硬如板状，有压痛， 子宫下段有压痛， 宫底继续升高， 出现病理性缩复环。 胎儿： 胎儿清楚，胎心一般正常 出现窘迫或死亡 多有窘迫 阴道检查： 子宫口可触及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超： 胎盘下缘达到或 胎盘位置正常， 无特殊变化 覆盖宫颈内口 有胎盘后血肿 体检： 血红蛋白有所下降 血红蛋白进行性下降 无特殊变化 胎盘检查： 无凝血块压迹；胎膜 胎盘母体面有凝血块 无特殊变化 破口距胎盘边缘在7cm 及压迹 以内,DIC与凝血功能障碍 产后出血 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎死宫内,并发症,1.纠正休克 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产,处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症,（1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者,（2）剖宫产： 重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。,3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理 （1）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆 输血小板 （2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者 （3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭,病例,27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性. 入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？ 2.如何处理？,复习思考题,1. 简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。 2. 简述胎盘早剥的高危因素。,第五节 羊 水 过 多Polyhydramnios,定义,凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml者。 发病率0.5%1%,病因,胎儿畸形 18%40%羊水过多合并畸形 神经系统畸形占50%，无脑儿、脑膨出及脊柱裂多见。 其次为消化道闭锁。,病因,多胎妊娠 胎盘脐带病变 如：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着 妊娠合并症及部分胎儿疾病 如：妊娠期糖尿病（GDM） 血型不合 重度贫血 急性肝炎等 特发性,诊断,临床表现 1. 急性羊水过多 多发于2024周，症状及体征明显。 2.慢性羊水过多 常发于2832周，宫高、腹围超标，胎位不清，胎心音遥远。 易并发妊高征、胎位异常、早产、产后出血。,诊断,辅助检查 1. B超：AFV7cm / 8cm ，AFI18cm 或 20cm或 25cm。 2. 羊膜腔造影及胎儿造影 3. 羊水及母血AFP检测,处理,1. 合并畸形 及时终止妊娠 2. 合并正常胎儿,处理,2. 合并正常胎儿 （1）穿刺放羊水 500ml/小时，总量 1500ml/次。 （2）吲哚美辛 抑制利尿，减少羊 （3）妊娠37周，胎儿成熟，可终止妊娠 （4） 继续妊娠、治疗、观察,第六节 羊水过少 Oligohydramnios,定义,妊娠晚期羊水量少于300ml者 发病率0.4%4% 围产儿预后受影响,2019/4/19,37,可编辑,病因,1.胎儿畸形 泌尿系异常、肺发育不全 2.胎盘功能不良 3.羊膜病变 4.胎膜早破 5.其它 孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少 6.原因不明,诊 断,临床表现 胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全 羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率,诊 断,B超诊断 AFV2cm 羊水过少 AFV1cm 严重羊水过少 AFI8cm 羊水偏少 AFI5cm 羊水过少 羊水直接测量 胎儿电子监护仪检查,处 理,1.羊膜腔输液 37、 0.9%NS 100700ml 2.补液 口服补液 静脉补液（15002000ml） 3.终止妊娠,第七节 多胎妊娠,双胎妊娠,Twin pregnancy/ gestation,教学目的 了解双胎妊娠的定义及发生率 熟悉双胎妊娠的分类 掌握双胎妊娠的并发症 教学重点 双胎妊娠的主要并发症 教学难点 双胎妊娠分类 妊娠期、分娩期主要并发症,Incidence and morbidity （双胎发生率及死亡率）,Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发生率为1:89n-1。 双胎妊娠的发生率仅1左右，但其围产期死亡率为10。,双胎发生的有关因素 （Factors of twin pregnancy incidence）,Level of gonadotropin(血促性腺激素水平) Hereditary factor(遗传因素) Induction of ovulation(促排卵药物) Assisted reproductive technique, ART（辅助生育技术） Test-tube baby （俗称试管婴儿）,Classification of twin pregnancy 双胎妊娠的类型及特点,dizygotic twins/ fraternal twins 双卵双胎,Monozygotic twins/ identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同： dichorionic,/ diamniotic（双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎） monochorionic/ diamniotic （双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 ） monochorionic/ monoamniotic（单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎）,conjoined twins,Diagnosis & Differential diagnosis 诊断及鉴别诊断,1. 病史及临床表现 2. 产科检查 B型超声检查 双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或子宫肌瘤等鉴别,Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症）,Maternal complications （母亲并发症）,anemia(贫血) hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征) Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP(妊娠肝内胆汁淤积症) Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染等。,Case （病例）,患者，27岁，孕2产0，停经352周。4周前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以入眠。2周前患者出现黄疸，尿色变深，粪便颜色变浅。 实验室检查：血清胆酸升高 肝功能测定，血清转氨酶轻度升高,fetal complications(胎儿并发症),preterm labor(早产) Fetal growth retardation，FGR (胎儿生长受限 ) Twin to twin transfusion syndrome, TTTS （双胎输血综合征） Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。,Treatment 处理,妊娠期： 定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾病；应增加卧床休息时间，减少活动量，以防早产。,Treatment 处理,双胎妊娠选择剖宫产的指征： 第一胎儿为肩先露、臀先露； 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳； 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩； 联体双胎孕周26周； 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。,病案分析 产妇，24岁，G1P0，停经36周，血压升高1周，无头晕眼花。 查体：BP 140/90mmHg，宫高39cm，腹围100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心140次/分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋白99.0g/L，尿常规：蛋白（），B超：BPD 8.5cm，羊水5.0cm，胎盘后壁级早。 请给出入院诊断 ,思考题 联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵双胎？ 简述双胎妊娠的母儿并发症。,第八节 过期妊娠 posttern pregnancy,定义,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠。,原 因,过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不称以及遗传等因素有关。,病理,胎盘 其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。 其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略有增加。,病理,羊水 妊娠42周后羊水量减少迅速，可减少至300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的的23倍。,病理,胎儿有两种生长类型： 其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重可4000g。 其二为成熟障碍，1020%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征。 临床可分为3期： 期：为过度成熟，表现为胎脂明显减少，皮下脂肪层薄，皮肤干燥松驰有皱褶，头发和指甲很长，身材瘦长，形似“小老人” 。 期：胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及死亡率最高。 期：胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指（趾）甲和皮肤呈黄色，此期胎儿已渡过期危险阶段，其预后反较期好。,诊断,1.正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小、胎动情况、出现时间、 B超孕囊大小、BPD、 FL等、子宫大小。,诊断,2.判断胎盘功能 （1）胎动记数 30次/12小时正常； 10次/12小时异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）胎监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查