课件：宫内感染与脑损伤全解.ppt

,宫内感染与脑损伤,概述 病原微生物学 发病机制 临床表现 诊断 治疗,一、概述,宫内感染与新生儿脑损伤、及新生儿期后神经系统功能障碍的关系日益受到重视。 宫内感染所致脑损伤的临床表现不典型，常误诊为新生儿缺氧缺血性脑病，前者治疗效果欠佳，后遗症发生率高 所以， 不断加强对宫内感染脑损伤的认识，有利于尽早诊断和正确治疗、有利于减少后遗症，也有利于减少医患矛盾和纠纷。,宫内感染的类型,宫内感染按照感染部位可分为： 羊膜腔感染 胎盘炎症 绒毛膜羊膜炎 其他,宫内感染的类型,宫内感染按临床表现分为 1.临床型： 有感染中毒表现，发生率10%-20% 2.组织学型：缺乏临床表现，发生率80%-90% （其中早产儿占60%）。,二、宫内感染的病原微生物,TORCH：即弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒及其他病原体的总称。 其他病原体：HIV、梅毒螺旋体、水痘-带状疱疹病毒、 柯萨奇病毒、EB病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大肠杆菌、B族溶血链球菌、人微小病毒（pavovirous）、解脲支原体(UU)、沙眼衣原体(CT)等。,二、宫内感染的病原微生物,临床多见的病原：肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、葡萄球菌、大肠杆菌。 近年来，巨细胞病毒、梅毒螺旋体、HIV、B族溶血链球菌有上升的趋势。 致胎儿脑损伤的病原：巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、HIV、梅毒螺旋体、大肠杆菌等。,三、宫内感染途径（先天感染）,经过母亲血液透过胎盘进入胎儿体内引起胎儿感染 孕母感染病毒引起子宫内膜或附件感染致胎盘绒毛膜炎感染胎儿 潜伏在子宫、附件的病毒在孕期被激活病毒在局部复制繁殖引起胎盘绒毛膜炎感染胎儿 孕期病原体经阴上行性感染胎儿,四、宫内感染机制,细胞因子介导的炎症反应致：胎盘血液循环障碍-脑血供应减少约70%，严重损伤脑组织 发热：胎儿温度较母体更高脑温升高加重机体缺氧、酸中毒过氧化物产生、自由基释放脑损害,五、宫内感染-脑损伤的病理特点,脑膜慢性炎症浸润的局部性脑膜炎、脑膜脑炎慢性进行性脑 膜脑炎脑萎缩 脑室管膜下或脑白质有分散的钙化点或钙化线 第四脑室及侧脑室亦有扩大 部分可发生阻塞性脑积水,1.脑血管炎使血管狭窄或阻塞（脑梗塞）,五、宫内感染脑损伤的病理特点,T1,T2,弥散加权像,五、宫内感染脑损伤的病理特点,2.脑组织缺氧缺血性损伤形成软化灶，甚至坏死,五、宫内感染脑损伤的病理特点,3.梗阻性脑积水,感染炎症进展期，基底节、丘脑区的血管病变，周围缺血损伤使室管膜下及脑白质出现钙质沉着（钙化斑或钙化点）,五、宫内感染脑损伤的病理特点,五、宫内感染脑损伤的病理特点,双侧大脑沟、回发育不对称,六多脏器功能损害表现,中枢神经系统：胎儿早期感染，脑坏死、钙化、脑发育不全，脑膜脑炎时。 听、视功能障碍：斜视、视网膜脉络膜炎、耳聋。 肝脏损害：主要为黄疸、肝脾大、肝功能异常，凝血因子减少、先天性胆道发育畸形。 血液系统：单核细胞增多、异形淋巴细胞增多，亦可血小板减少、贫血、凝血功能 间质性肺炎 弓形虫四联症：眼（脉络膜视网膜炎、小眼球、无眼球）、脑积水、脑钙化灶、神经精神障碍，构成四联症,七、宫内感染颅脑损伤的表现,出生后早期无症状、或症状轻微者， 易激惹，惊厥、反应低下及昏迷等 可在出生后1-2年内，逐渐发展为中枢神经系统的异常，如：粗大运动、及精神运动障碍、智力发育迟缓、脑瘫,2019/4/19,18,可编辑,七、宫内感染颅脑损伤的预后,没有症状的感染患儿中，约15%的新生儿会发生后遗症 出生后，在有症状（激惹或反应低下，肌张力降低，部分患儿出现惊厥等）的新生儿中，80%-90%可能留有后遗症,八、宫内感染诊断-病史,1.孕母过去有流产、死胎、死产史 2.孕母孕期有感染史：发热，巨细胞病毒、 疱疹病 毒 、梅毒等感染 3.母孕期有输血史 4.询问分娩情况：包括胎盘、脐带、羊水,八、宫内感染诊断-症状、体征,1.出生后有心、肝、肾损害表现 2.黄疸出现早，不能用其他病因来解释,八、 宫内感染诊断-实验室检查,1.一般检查：三大常规、CRP、PCT、心、肝、肾功 2.脑影像、脑电图、必要时脑脊液检测 3.听力、视力测定,八、 宫内感染诊断-实验室检查,（三）病原学检查 TORCH-IgM抗体、抗原-DNA定 病毒分离 血培养,八、 宫内感染诊断-实验室检查,附： CMV感染、实验室确诊的依据： 1.病毒分离阳性 2.检测出病毒抗原 3.检测CMV-DNA定量超过正常值（500拷贝） 4.血中CMV-IgM抗体阳性 上述四项之一即可确诊CMV感染,九、宫内感染诊断-实验室检查,附： CMV感染： 新生儿出生后14天内（包括第14天）证实、为宫内 感染，即先天性感染 生后3-12周内证实感染，为围产期感染 生后12周后证实感染，为生后感染,九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断,不同程度钙化,九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断,脑组织软化及脑沟增宽,九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断,平滑脑,九、宫内感染颅脑损伤的影像学诊断,巨脑回畸形、脑室扩大,九、宫内感染颅脑损伤的诊断（仅供参考）,1.具备宫内感染诊断的依据 2.有神经精神症状、体征 3.具备宫内感染头颅影像检查表现 4. 排除HIE、代谢性疾病、先天畸形等其他疾病,十、治疗,推荐治疗 推荐维持适当的通气及氧合 推荐维持适当脑血流灌注 推荐维持适当血糖水平 推荐适当限制入液量，预防脑水肿 不建议常规使用甘露醇 不建议使用激素 推荐苯巴比妥作为控制惊厥一线用药，但不建议预防用药,十、治疗,不推荐治疗 不建议高压氧治疗（缺乏多中心RCT研究可靠证据） 不建议纳洛酮治疗 不建议胞二磷胆碱、脑活素、碱性成纤维细胞生长因子、神经生长因子、神经节苷脂等神经保护治疗 不建议促红细胞生成素治疗 不建议人神经干细胞移植治疗等,十、治疗,治疗措施 维持良好的通气,换气功能,使血气和PH值保持在正常范围 维持周身和各脏器足够的血液灌流,使