课件：浆膜腔积液检查.ppt

第五节 浆膜腔积液检查,人体的胸腔、腹腔、心包腔、关节腔统称为浆膜腔（serous cavity）,生理状态下，腔内含有少量液体，据估计，正常成人胸腔液20ml腹腔液50ml，心包腔液1050ml，在腔内主要起润滑作用。病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液（serous cavity effusion）。 浆膜腔积液检查主要用于漏出液（transudate）与渗出液（exudate）、不同渗出液及良、恶性积液的鉴别和病原体的诊断。,标本采集方法,浆膜腔积液标本由临床医生行浆膜腔穿刺术采取。标本分四管留取，每管2ml。 第一管作细菌学检查（如作结核菌检查，留10ml ）； 第二管作化学及免疫学检查（用肝素抗凝）； 第三管作细胞学检查（用EDTA-K2抗凝）; 第四管不加抗凝剂，以观察有无凝集现象。,一、浆膜腔积液分类和发生机制,正常人浆膜腔内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的小静脉和淋巴管回吸收，当液体的产生和回吸收不平衡时，液体产生过多并存积于浆膜腔内，称为浆膜腔积液。因积液的部位不同，分为胸腔积液（pleural effusion / hydrothorax）、腹腔积液（peritoneal cavity effusion）、心包腔积液（pericardial cavity effusion）等，根据其产生原因及性质不同，分为漏出液（transudate）和渗出液（exudate）两类。,（一）漏出液,为非炎症性积液，其形成的主要原因有： （1）血浆胶体渗透压降低：常见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。 （2）毛细血管内流体静压增高：常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞及肝硬化等。 （3）淋巴管阻塞：常见于丝虫病、肿瘤压迫或纤维疤痕压迫等。淋巴液漏入浆膜腔，引起乳糜性积液。 前两种原因形成的漏出液常为多浆膜腔积液，同时伴有组织间液增多引起的水肿。,（二）渗出液,为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素，组织缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，以致血液中各种大分子物质及细胞成分都能渗出血管壁而引起积液。形成渗出液的主要原因有： （1）感染性炎症：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体或寄生虫感染等。 （2）非感染性炎症：如外伤、化学刺激（血液、尿素、胰液、胆汁、胃液、肠液等）或风湿性疾病。 （3）恶性肿瘤。 渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液，如结核性胸膜炎。,二、检测内容,（一）一般性状检查 1.颜色：transudate多为淡黄色透明液体，一般不发生凝固。渗出液多混浊，可发生凝固，其颜色随病因不同而变化： 红色为血性积液，见于恶性肿瘤、急性结核性胸/腹膜炎、风湿性及出血性疾病，外伤或内脏损伤等； 深黄色脓性见于化脓菌感染； 绿色可见于铜绿假单胞菌感染； 黄绿色可见于类风湿病； 棕色常见于阿米巴肝脓肿穿入胸膜腔； 黑色提示胸膜曲霉菌感染； 乳白色见于淋巴瘤、癌肿阻塞成创伤等。,2.透明度： 漏出液多清晰透明 渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度浑浊。,3.比密,transudate比密在1.018以下（常为1.006 1.015）。 exudate因含多量protein和cells，比密多高于1.018。但两者也会有交叉现象。,（二）化学检查,（一）粘蛋白定性试验（Rivalta test） 浆膜间皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白增加。粘蛋白（mucin）是一种酸性糖蛋白，其pI为pH35，因此可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。 临床意义： transudate多为阴性反应；exudate多呈阳性反应。 本试验与蛋白含量有关，蛋白含量在30g/L以下全部为阴性；超过40g/L全部呈阳性；3040g/L之间约80%呈阳性。故目前趋向于直接采用蛋白定量试验取代定性试验。,4.凝固性 漏出液一般不自凝 渗出液往往自行凝固或有凝块出现,（二）化学检测,1.粘蛋白定性试验（Rivalta test） 漏出液多阴性 渗出液多阳性,2.蛋白定量试验,总蛋白是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验。 临床意义：漏出液蛋白总量常30g/L（腹水多25g/L）；渗出液蛋白总量常在30g/L以上（约占90%）。 通常，充血性心力衰竭或肾病综合征所致漏出液其蛋白质含量最低，为110g/L；肝硬化腹水为520g/L；恶性肿瘤为2040g/L；炎症性积液蛋白质常在40g/L以上；Budd-Chiari syndrome蛋白含量可达4060g/L。,3.葡萄糖测定,临床意义： 漏出液葡萄糖含量3.33mmol/L；渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减低。当积液葡萄糖低于血糖的50%时，支持有细菌感染，如化脓性浆膜炎、化脓性心包炎时，积液中葡萄糖明显减少，常1.11mmol/l，甚至无糖；30%50%结核性积液、10%的癌性积液中葡萄糖含量可减少，常在1.673.3mmol/L左右；类风湿积液其含量常3.33mmol/l，而狼疮性积液葡萄糖含量基本正常。,4.乳酸测定,乳酸含量大于10mmol/L时，高度提示细菌感染,2019/4/19,15,可编辑,5.酶学检查,浆膜腔积液中含有数十种酶类，临床意义较大者有如下几种： （1）乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase LDH ） LDH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断，当其活性200U/L或effusion LD/serum LD ratio0.6时，应考虑为渗出液，否则为漏出液。 胸水中LDH活性以化脓性胸膜炎最高，可达正常血清的2.530倍，其次为癌性积液，结核性积液略高于正常血清。腹水中LDH活性以腹膜癌最高，其次为腹膜炎。,（2） 溶菌酶（lysozyme，LZM） 溶菌酶主要存在于吞噬细胞溶酶体中，故effusion LZM活性以脓性积液最高，结核性积液次之。94%的结核性exudate其LZM3067mg/L，且积液LZM/血清LZM 1.0;癌性积液LZM常23mg/L，积液LZM/血清LZM 1.0，故其测定有助于两者的鉴别诊断；通常漏出液之LZM含量为05mg/L。,（3）腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA） ADA主要由淋巴细胞和巨噬细胞产生。在淋巴细胞分化、单核-巨噬细胞的成熟中发挥重要作用。在结核性积液、风湿性积液或积脓时，其ADA活性明显升高。且高于血清ADA活性。癌性积液次之，漏出液中最低。国内提出ADA活性50U/L时应考虑为结核性（89.627.38U/L）并可除外肿瘤性积液（16.562.10U/L），但不能将结核性积液同风湿性积液、狼疮性积液区分开。抗结核治疗有效时ADA也随之下降，故ADA测定有助于结核性积液与癌性积液的鉴别诊断。,（4）淀粉酶（amylase，AMY or AMS） effusion中Amy活性升高一般是指大于正常血清活性的参考值上限或患者effusion Amy/serum Amy ratio1。有三种原因可使积液Amy活性升高： 1）急性胰腺炎伴或不伴有胰腺假性囊肿（胰腺与胸膜腔之间形成瘘管）其胸腹水中Amy活性常明显升高，可达10000U/L以上。 2）食管破裂：唾液淀粉酶进入胸膜腔引起活性升高。 3）恶性肿瘤：约有10%的肿瘤性积液，其Amy活性也升高。,（三）显微镜检查,1.细胞计数： 临床意义： 漏出液中白细胞数较少，常100106/L； 渗出液中白细胞较多，常500106/L； 化脓性积液白细胞数多在1000106/L以上。 此乃人为划定的界限，在鉴别漏出液与渗出液时，需结合多项指标进行分析。,2.细胞分类计数,临床意义：漏出液中细胞主要为淋巴细胞和间皮细胞；渗出液中增多的细胞类型则因病因不同而异： neutrophil为主：常见于化脓性积液和结核性积液的早期。 lymphocyte为主：多见于慢性炎症如结核性（常占白细胞总数的5890%，间皮细胞常5%）、梅毒性、病毒性、肿瘤性（约2/3病例50%）以及自身免疫性疾病引起的积液。,eosinophil增多：即占WBC的10%以上，常见于气胸、血胸、真菌感染、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液，也可由多次胸腔穿刺或某些药物引起。 在胸腔积液eosinophil增多的病人中，有1/3被认为是特发性的，他们大多数是由于肺栓塞或石棉肺引起的。, other cells：在炎性积液时，出现大量中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞（histiocytes）出现；浆膜刺激或受损时，间皮细胞（mesothelial cell）增多；在狼疮积液中，偶可查见狼疮细胞；陈旧性出血的积液中可见含铁血黄素细胞（hemosiderin cell）；积液中如存在多量巨噬细胞（macrophage），应考虑为结核性积液；红细胞增多（50109/L），常见于外伤、结核性、肿瘤性、血气胸、肺栓塞、石棉肺及心脏术后损伤综合征等。,3.脱落细胞检测,临床意义：浆膜腔积液中检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据，积液沉淀物涂片，用巴氏染色或H-E染色镜检，仔细查找肿瘤细胞。积液常规检查肿瘤细胞检出率较低，必要时可反复送检，可提高检出率。若用荧光染色法、单克隆抗体法或染色体检查法可使肿瘤细胞检出率达90%以上。 胸水中常见肿瘤细胞来自肺癌、乳腺癌及间皮瘤；腹水中常见肿瘤细胞主要来自肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌及卵巢癌等。,（四）病原体检查,临床意义： 1、微生物检查：方法同脑脊液检查。在无菌操作条件下，浆膜腔积液中发现细菌，均可认为是感染性积液，这种感染常比较严重，甚至可能危及生命，应及时诊断和治疗。 2、寄生虫（parasite）检查： 在乳糜性积液中可查见微丝蚴：在阿米巴病的积液中可找见阿米巴滋养体；怀疑包虫病时，应查找棘球蚴的头节和小钩。,4.寄生虫检测,（四）细菌学检测,三、漏出液与渗出液鉴别诊断,四、临床应用,（一）鉴别漏出液与渗出液 不明原因的浆膜腔积液，通过积