课件：肝病用药讲诉.ppt

肝病用药介绍,温州市中医院 肝病科,肝病科用药,保肝药物 抗肝纤维化和肝硬化药物 抗病毒药物 抗肝昏迷药物 治疗上消化道出血药物 抗生素,讲课内容,保肝药物 保肝药物的合理应用,一、保肝药物分类,降酶为主 （3） 退黄为主（7） 解毒为主 （4） 肝细胞膜保护（2） 改善肝脏血供（3）,降酶为主,五味子制剂 复方肝炎灵 甘草酸制剂,五味子制剂,木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(近期) 适应症：慢肝(轻、中度)的辅助治疗 不提倡湿热(黄疸、血脂)及AST、肝硬化 副作用：胃刺激 ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸 病理改善不同步,五味子制剂常用品种,护肝片五味子浸膏、胆汁粉、促肝浸膏、绿豆粉 五酯胶囊 健肝灵五仁醇 肝加欣五仁醇、动物胆汁粉 联苯双酯类 双环醇(百赛诺),双环醇,能够降低多个肝损伤模型中脂质过氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有显著清除自由基作用，从而保护细胞膜的稳定性 肝细胞膜的保护作用强于联苯双酯,复方肝炎灵,复方肝炎灵系山豆根提取物，另含少许氧化苦参碱 临床降酶效果较著，但易停药后复升 氧化苦参碱苦参尚有弱抗病毒作用,适量应用可减轻心理压力，改善自觉症状 一味增加降酶药并非有益,可能掩盖病情 不能替代抗病毒治疗 避免多种五味子类药物联用 禁用于肝硬化，妊娠妇女慎用 逐渐减量，疗程6个月以上,使用体会,甘草酸制剂,作用机制： 肾上腺皮皮质激素样作用 抑制肥大细胞释放组氨 抑制细胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的产生 促进胆色素的代谢，减少谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的释放 抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成,甘草酸粗提混合物,以体单铵盐为主的混合复方制剂,体甘草酸为主,体甘草酸单铵,强力宁,甘利欣,异甘草 酸 镁,第一代,第二代,第三代,第四代,甘草酸二铵脂质复合物,天晴甘平,正大天晴 甘草酸制剂的研发历程,适应症： 各种急性、慢性肝脏疾病 (慢性乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝内胆汁郁积、肝硬化、药物性肝病) 各种皮肤疾病 (湿疹, 接触性皮炎) 不良反应： 停药后易反弹 ；需监测血压、血钾、血钠。,甘草酸制剂,代表药物-强力宁,复方甘草酸单铵（强力宁） 静脉滴注：每次4080ml，加入10%葡萄糖注射液，250500ml滴注，每日1次 应注意：个别患者偶尔出现胸闷、口渴、低血钾或血压升高，一般停药后即消失。长期应用，应监测血钾，血压等变化,代表药物-甘利欣,复方甘草酸二铵（甘利欣） 静脉注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次 口服：一次150mg（3粒），一日3次 注意：因有类固醇样作用，可以引起水钠渚留，所以有严重低钾血症、高钠血症、高血压、心衰、肾功能衰竭患者禁用 治疗过程中应定期检测血压、血清钾、钠浓度，如出现高血压、血钠潴留、低血钾等情况应停药或适当减量 孕妇不宜使用,代表药物-美能,复方甘草酸苷（美能） 为复方制剂：每片含甘草酸苷 25mg（临床上用此标明剂量），甘草酸单铵盐 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。 成人通常 23片/次，小儿 1片/次，3次/日 饭后服 注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、盐酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 23瓶静脉注射或者静脉点滴 有类固醇作用，引起水钠贮留和低钾。,代表药物天晴甘美,异甘草酸镁（天晴甘美） 一日一次，一次0.1-0.2g（2-4支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，四周为一疗程或遵医嘱 严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用,使用体会,降酶疗效：确切 副作用：长期大量用药时可能出现 伪醛固酮症、休克、皮疹 巩固疗效：不应骤停，宜减量维持 增强疗效：与多种药物联合报道 无效处理：不宜盲目增量或同类联用,-甘草酸体的亲脂性-甘草酸，且与泼尼松龙相似，易于类固醇类激素的靶细胞结合，故其抗病毒、抗炎作用大于后者 美能的半胱氨酸尚能提供活性巯基，故有抗氧化、清除自由基作用 美能在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量,使用体会,退黄为主,思美泰 熊去氧胆酸 茵栀黄 门冬氨酸钾镁 熊胆胶囊 舒肝宁 糖皮质激素,思美泰,内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织 生物活性仅次于ATP 在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成 参与两大重要生化反应-转甲基和转硫基,思美泰用途 特异性治疗肝内胆汁郁积 病毒性 毒物性、药物性 酒精性 自身免疫性 代谢性、妊娠性 注意： 中枢：兴奋、昼夜节律紊乱 胃肠：烧心感,使用体会,一般黄疸超过100umol/L时使用，黄疸越高，效果越好 常用剂量： 口服：500mg-1000mg bid，口服应整片吞服 静脉：0.5-1g/d静脉用药不可与碱性、含钙或高渗液配伍 孕妇可使用 因含巯基有可能增加硫醇含量，肝性脑病时慎用 适用于非梗阻性肝内胆汁淤积性肝炎,熊去氧胆酸,熊去氧胆酸(3，7-二羟基-5-胆烷酸，UDCA)是一种二羟基胆酸，在人类总胆汁中占3%。最早由日本冈山大学的Shoda从中国熊胆汁中分离而命名，1985年Leuschner等用其治疗合并肝炎的胆结石时发现血清转氨酶降低，此后大量临床研究也证实了UDCA对一些肝病有确切的治疗作用。,药理作用 本药可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收 ；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜 ；溶解胆固醇性结石 ；并具有免疫调节作用 适应症 胆固醇性胆结石。原发性胆汁淤积性肝硬变，原发性硬化性胆管炎。胆汁返流性胃炎。 不良反应 治疗期可引起胆结石钙化，软便。 禁忌症 急性胆系感染、胆道梗阻、孕妇及哺乳期妇女。,临床应用,目前世界上唯一能够治疗PBC(原发性胆汁性肝硬化）和PSC（原发性硬化性胆管炎）的药品 全球唯一用于肝脏移植术，提高肝脏移植成活率的药物 酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎等胆汁淤积性肝病的首选药物 胆固醇性结石溶石治疗的首选药物 治疗胆汁反流性胃炎起效快、疗效确切 治疗内窥镜检查并发的反流性胃炎、食道炎 治疗胆源性胰腺炎,使用体会,主要治疗轻中度黄疸效果较好 剂量为13-15mg/kg.d，早晚两次服用 严重肝功能不全和完全性胆道阻塞时禁用,茵栀黄,茵栀黄制剂 为茵陈、栀子、黄芩苷、金银花提取物 作用机制：利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、清热、提高免疫力 常用剂量：成人4060ml加入10%葡萄糖250ml或500ml中静滴 颗粒剂，一次2袋，一日3次 妊娠及哺乳期妇女慎用，静脉滴注，极个别病例对该药有过敏反应,门冬氨酸钾镁,门冬氨酸钾镁（潘南金、天甲美、益乐） 作用机制：门冬氨酸结合氨合成门冬酰胺，钾镁借门冬氨酸膜亲和性入胞，参与三羧酸、鸟氨酸循环，用于急性黄疸型肝炎 注意：测量钾含量，肾衰慎用 常用剂量：20-40ml加入500ml液体中缓慢静滴，防止引起高钾血症和高镁血症,2019/4/19,30,可编辑,熊胆胶囊,适应症 清热，平肝，明目；用于惊风抽搐，咽喉肿痛 用法用量 口服，一次23粒，一日3次 不良反应 少数病人出现腹痛、腹泻及胃部刺激症状 注意事项 建议饭后30分钟服用 肠道功能障碍者慎用,舒肝宁,成份：茵陈、桅子、黄苓、板蓝根、灵芝 功能主治： 清热解毒、利湿退黄、益气扶正、保肝护肝。用于湿热黄疸，症见面目俱黄、胸胁胀满、恶心呕吐、小便黄赤、乏力纳差、便溏，急性、慢性、迁延性肝炎，见前述症候者 用法用量：静脉滴注：一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀释后滴注症状缓解后，可改用肌肉注射一日2-4ml 不良反应： 偶见极少数患者在使用过程中出现皮肤瘙痒、皮疹等现象，停药后逐渐消失 注意事项：使用时滴注速度不宜过快,糖皮质激素,保肝机理是抗炎、抑制免疫反应、利胆等综合作用 代表药物是甲强龙、地塞米松 临床应用于FHF、肝内胆汁淤积、药物性肝损害、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病,解毒为主,还原型谷胱甘肽（GSH） 硫普罗宁 青霉胺 葡醛内酯（肝泰乐）,作用机制： 抗氧化 抗自由基 促进胆酸代谢 促进脂肪及脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收 常用剂量： 口服：50-100mg tid 静脉：1200-1800mg/d,还原型谷胱甘肽（GSH）,适应症： 各种肝脏疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 药物性肝病) 化疗辅助治疗 外科手术 心脏传导阻滞 肾衰 副作用： 皮疹,还原型谷胱甘肽（GSH）,凯西莱-硫普罗宁,作用机制： 提供巯基 解毒，抗组胺 清除自由基，保护肝细胞 不良反应： 皮疹/胃肠道反应,凯西莱-硫普罗宁,禁忌证： 过敏 严重肝病（重型肝病或重度黄疸）、肾病 减轻化疗放疗的副作用 妊娠 哺乳 注意：儿童慎用，肝性脑病、消化道出血慎用 常用剂量： 口服：100-200mg tid 饭后服用 静脉：0.1-0.2/d,凯西莱-硫普罗宁,适应证： 治疗各种急性慢性肝病(改善肝功能以及临床症状) 脂肪肝, 酒精性肝病, 药物性肝病 减轻化疗放疗的副作用 升白细胞 肝中毒 不良反应： 皮疹/胃肠道反应,可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积 肝脏代谢，大部分由尿排出 不良反应：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等 禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红斑狼疮 剂量：每日500-1000mg，分次服用,青霉胺,葡醛内酯,葡醛内酯（肝泰乐） 作用机制：增强肝脏解毒功能 当肝细胞损伤时，肝的解毒功能下降，葡醛内酯进入机体在酶的作用下，变为葡萄糖醛酸，可与含羟基、羧基的毒物结合，形成无毒或低毒的葡萄糖醛酸结合物，从尿排出。此外本品还可以降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原含量增加，降低肝内脂肪蓄积。 不良反应：轻微 常用剂量：口服：成人100200mg tid；5岁以下儿童50 mg tid ；5岁以上儿童100 mg tid。,肝细胞膜保护,水飞蓟素 多烯磷脂酰胆碱,水飞蓟素,菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分 通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断其肝肠循环,对抗多种肝脏毒物所致的肝损伤。 品种：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）、水飞蓟宾（水林佳）,多烯磷脂酰胆碱 经典的细胞膜保护剂(酒精肝,非酒精肝-1,病毒肝) 品种：易善复（Essentiale）,多烯磷脂酰胆碱经典的细胞膜保护剂,细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生，协调磷脂和细胞膜功能，降低脂肪浸润 可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数 能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性 高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量,作用机制：,口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿排出 含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3月慎用 不良反应少见，口服剂量大可导致腹泻，极少数过敏，口服应餐后 静脉用药应以不含电解质溶液稀释 常用剂量，口服2# tid，静脉：20-40ml/d，维持量均减半,易善复,改善肝脏血供,代表药物：前列地尔（凯时）、丹参、肝素 作用机制：改善肝脏代谢，促进肝细胞再生，抗纤维化；改善肝脏微循环，增强肝细胞血供，改善肝细胞营养 常用剂量： 凯时 20ug加入250ml生理盐水中静滴，qd 丹参 加入5% 250ml葡萄糖中静滴，qd 速避凝 2500u，IH，bid,保肝药物的合理应用,保肝药物的合理应用,遵循下列原则： 三合理原则 三避免原则 去因原则,三合理原则,合理选药 正确认识保肝药的作用机理和特性，根据不同病因、病期、病情，针对性地选择2-3种即可。药物应用并非越多越好，保肝药物也需要肝脏代谢，使用不当不但达不到办稿效果，反而增加肝脏负担,三合理原则,合理搭配 在使用保肝药物过程中，不能只看其治疗作用，同时要密切观察其不良反应，正确评估其正反两方面的作用，以决定其取舍 在病因治疗未达显效、肝脏炎症未完全控制之前，某些保肝药骤然停用易导致病情复发。如甘草酸制剂和降酶药等需要有一个逐渐减量、密切观察。甘草酸制剂还有加重水钠潴留的作用，应避免用于有肝硬化腹水的病例。激素类药物有抑制免疫、损害胃黏膜屏障等副作用及停药反跳，应注意合理配伍药物和逐渐减量等,三合理原则,合理取舍 根据不同作用机制和作用位点合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸类制剂和抗氧化剂分别作用于炎症因子产生前、后的各阶段，两药配合使用一方面减少了炎症因子的继续产生，避免了肝损的继续加重；另一方面中和了已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。抗炎药(甘草酸)与细胞膜保护剂联用可从不同环节起到保肝作用。以膜损害为主要损害的酒精肝比较适合多烯磷脂酰胆碱等,三避免原则,避免重复 重复使用同类药物则属不当用药。如静滴甘利欣同时口服甘平、谷胱甘肽合用硫普罗宁等 避免滥用 保肝药物遵循“成分不明的不用、疗效不明的不用、不良反应不清楚的不用”三不用原则。特别是中成药的使用。滥用保肝药会反而会加重肝脏损害、增加患者对药物的依赖性、干扰用药的科学性和针对性,三避免原则,避免过度 病因治疗收到明显效果，肝功能明显好转后，即应该及时停用保肝药，避免资源浪费和过度医疗。任何保肝药的疗效都有限，不可过度依赖一种药物，不可过长时间使用保肝药。不过度看重肝功能“正常”：依赖降酶药物使转氨酶达到正常范围，给患者一种“治好”的假象，是非常不可取的 联苯双酯、五味子制剂等疗效尚有争议的药物，应谨慎使用，不应该作为常规用药,去因原则,任何保肝治疗与必须与病因治疗合理配合