课件：慢性肾衰下发课件.ppt

戴 垚,学时数：2学时,慢性肾衰竭 （Chronic Renal Failure ,CRF）,,Company Logo,1、熟悉慢性肾功能不全的分期标准 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促 使病情恶化的因素 3、掌握慢性肾衰竭临床表现及其产生原理 4、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 5、掌握慢性肾衰竭的护理措施,教学目标,,Company Logo,概 述 病 因 发病机制 临床表现 诊断标准 治 疗 护理措施,讲授主要内容,,Company Logo,慢性肾功能衰竭（CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 ESRD肾终末期 Uremia尿毒症,定 义,,Company Logo, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR) 是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率 平均值为125ml/min。,,Company Logo,分期,肾储备能力 下降期,氮质血症期,GFR降至正常50%-80% 2期 Scr正常，无症状,GFR降至正常25%-50%， 3期 正常Scr450mol/L，无明显 症状，轻度贫血，多尿，夜尿,肾衰竭期,GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707 ）mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统症状， 贫血，夜尿多，水电解质失调,尿毒症期,GFR降至正常10%以下， 5期 Scr707mol/L，临床及化验明显异常,临床表现及GFR,K/DOQI,4期,慢性肾功能衰竭的分期,,Company Logo,慢性肾脏病（CKD)的定义及分期 定义：指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m持续3个月 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3月，可以 有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常， 肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学 检查异常。 GFR60ml/min/1.73m 持续3个月，有或无肾脏损伤 证据,概 述,,Company Logo,慢性肾脏病（CKD)的分期,分期 描述 GFR (ml/min/1.73m ),1 肾损伤， GFR 正常或增加 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 6090 3 GFR 中度下降 3059 4 GFR 严重下降 1529 5 肾衰竭 15（或透析）,,Company Logo,任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病， 肾小球肾炎，多囊肾等 我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压 肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。,部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因,病 因,,Company Logo,健存肾单位学说 脂质代谢紊乱 肾小管高代谢 遗传因素,发病机制,,Company Logo,临床表现,肾衰早期：血肌酐 + 基础疾病症状 肾衰晚期：血肌酐 + 基础疾病症状+尿毒症表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,（一）钠、水平衡失调 钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症 ，体液 丧失（呕吐、腹泻）脱水，肾功能恶化。,,Company Logo,（二）钾平衡失调 尿量500ml，一般高钾不会发生。 高钾见于： 应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶 ACEI，中药等 摄入钾增加： 某些食物，药物，输库存血 代谢性酸中毒：,心律失常，心电图,临床表现,,Company Logo,（三）代谢性酸中毒,临床表现,（四）磷和钙的平衡,（五）高镁血症 GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。,,Company Logo,二、各系统症状,（一）心血管和肺症状 是肾衰最常见死因,1、高血压和左心室肥大 钠水潴留 血容量增加 肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力,EPO、环孢素等药物也会发生高血压,临床表现,,Company Logo,2、心力衰竭 ：常见死亡原因之一 钠、水潴留 高血压 尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血 心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或 水肿加重,3、心包炎 尿毒症性心包炎 ：少见 透析相关性心包炎：透析不充分有关,一般心包炎表现+血性，超声心动图明确,临床表现,,Company Logo,4、动脉粥样硬化： 冠心病（死亡原因之一），脑动脉，全身周围动脉。,高脂血症 高血压 血PTH增高 钙磷代谢失调转移性血管钙化,5、呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长 体液过多可致肺水肿 尿毒症毒素性“尿毒症肺炎” ： 肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出现“蝴蝶翼”征。 透析可迅速改善症状。,临床表现,,Company Logo,（二）血液系统表现,1、贫血：正细胞正常色素性贫血 肾产生红细胞生成素（EPO）减少：主要原因 铁摄入减少 血液透析过程失血或频繁的抽血化验 肾衰时红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制,临床表现,,Company Logo,2、出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血，月经过多、 外伤后严重出血、消化道出血。 出血时间延长 血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力异常 凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍,某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向,3、白细胞异常 ： 部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱， 容易发生感染，透析后可改善。,临床表现,,Company Logo,（三）神经、肌肉系统症状 疲乏早期症状之一，逐渐性格改变、抑郁、记忆力减退 神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等 常精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，下肢远端为甚， 肢体麻木，烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或 消失、肌肉无力、感觉障碍，肢端袜套样分布的感觉丧失。 肌无力，,临床表现,,Company Logo,长期血透者有些透析性痴呆，透析用水铝含量过多致铝中毒有关。初透析者。可发生透析失衡综合征，恶心、哎吐、头痛，严重者可出现惊厥。,临床表现,,Company Logo,（四）胃肠道症状 食欲不振，恶心、呕吐常见早期表现。口气尿味。体重下降。消化道出血（胃粘膜糜烂，最常见消化性溃疡）. 病毒肝炎（乙/丙）机率较高(透析后)，肾移植后，慢性肝炎和肝硬化常见,（五）皮肤症状 皮肤瘙痒常见（继发性甲旁亢有关，透析常不能改善） 面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为“尿毒症面容” （贫血、尿色素沉着于皮肤、面部有些浮肿而形成）,临床表现,,Company Logo,（六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）,原因： 继发性甲旁亢 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒,临床表现：骨痛、行走不便和自发性骨折。 透析前有症状者不及10% 骨X线片约35%异常 骨活体组90%异常,早期诊断靠骨活检,尿毒症时骨骼改变的总称。纤维囊性骨炎、肾性骨软 化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。,临床表现,,Company Logo,成人脊柱和骨盆最早且突出，可有骨骼变形。铝中毒多见长期血透者，多因透析液含铝的磷结合剂引起，可导致骨矿化障碍，加重骨软化症。,骨质疏松症： 原因：代谢性酸中毒，动员骨中钙到体液中进行缓冲，导致骨 质脱钙的骨质疏松症。 表现：X线有骨质疏松症表现。常见脊柱、骨盆、股骨等处。,临床表现,,Company Logo,肾性骨硬化症： 原因：发生机制未明，偶可见于长期透析患者。 表现：骨皮质增厚、骨小梁增多、变粗、并互相融合。有 骨硬化的特殊X线征象，多见于腰椎。,临床表现,,Company Logo,动力缺失性骨病： 因过量使用骨化三醇和钙剂，外源性钙使血PTH浓度降低，使其不足 以维持骨的再生，骨活检诊断。 透析相关性淀粉样变骨病（DRA）： 只发生于透析多年以后，可能是由于2微球蛋白淀 粉样变沉积于骨 所致,X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。,长期透析,临床表现,,Company Logo,（七）内分泌失调 血浆肾素可正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低 肾是多种激素的降解场所，如：胰岛素、胰升糖素及甲状旁 腺激素等，肾衰时其作用延长 性功能常障碍 小儿：性成熟延迟，透析不能改善。 女性：雌激素水平降低，性欲差，闭经、不孕。胎儿发育不良 流产率高，透析后多可恢复月经来潮。 男性：性欲缺乏和阳萎，透析后可部分改善。患者精液减少， 精子数减少，其活动力较差。,临床表现,,Company Logo,（八）感染,尿毒症毒素、酸中毒、营养不良,免疫功能低下,白细胞功能异常,肺部感染（发热不明显） 静脉瘘或腹膜入口感染 肝炎病毒感染（血透者）,（九）代谢失调及其它,1、体温过低 基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1，故在估 计患者发热程度时，这点要估计在内。,,Company Logo,2、碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低（尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降）。糖尿病肾衰时胰岛素用量会减少（胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少）。,3、高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当GRF20ml/min时，则持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。,临床表现,,Company Logo,4、脂代谢异常 甘油三酯血症 极低及低密度脂蛋白 血浆高密度脂蛋白水平 胆固醇水平正常,尿毒症毒素、胰岛素代谢异常有关 透析不能 慢性透析者多过早发生动脉硬化,临床表现,,Company Logo,基础疾病诊断：诊断意义较大。,寻找促使肾衰竭恶化因素,肾强大贮备能力，有正常肾功25%50%时，仍可无症状。但稍加重其损害，可迅速出现症状。,症状，贫血，肾脏体积等，ARF鉴别，肾穿,诊 断,,Company Logo,血容量不足：肾小球滤过率下降，加重肾衰，钠水丢失患者 感染：呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大 尿路梗阻：最常见尿路结石 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物：如氨基糖苷类抗生素等 急性应激状态：如严重创伤、大手术 高血压：如恶性高血压或高血压降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化。,诊 断,,Company Logo,治疗原则,治 疗,治疗原发病 去除诱发因素 调整饮食 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,,Company Logo,一、治疗基础疾病和去除慢性肾衰恶化因素,二、延缓慢性肾衰竭发展 ： 肾衰早期进行,（一）饮食治疗,1、限制蛋白饮食,延缓CRF进展或推迟进入透析时间。 低蛋白，高热量饮食，可维持营养，限制废物氮产生， 避免尿毒症症状及其他代谢并发症产生,治 疗,,Company Logo,未进入透析CRF(GFR20ml/min)， 高热量情况下，蛋白质摄入量0.6g/kg.d GFR50ml/min，蛋白质至少50%高生物价蛋白质 维持血透者：蛋白质摄入量1.2g/kg.d 维持腹透者：蛋白质摄入量1.2 1.3g/kg.d 注意营养不良，血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白测定是 一个简便监测指标 。,治 疗,,Company Logo,2、高热量摄入,热量：125.6kJ/kg.d（30cal/kg.d），消瘦或肥胖者酌情加减。 多食植物油和食糖，富含B族维生素、维生素C和叶酸,治 疗,,Company Logo,3、其他,钠摄入：水肿、高血压和少尿者限盐外，一般不宜严限 钾摄入：尿量1000ml/d，一般不限饮食中钾 低磷饮食：600mg/d 饮水：尿少、水肿、心力衰竭者，严控进水量 尿量1000ml 无水肿者则不宜限水,治 疗,,Company Logo,（二）必需氨基酸应用：针对慢性肾衰营养不良者使用,- 酮酸,氨,一部分尿素,合成相应EAA,+,+,复方-酮酸（开同）：包含5种必需氨基酸，5种-酮酸复合制剂,（三）控制全身性和（或）肾小球高压力,治 疗,,Company Logo,首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或 血管紧张素II受体拮抗剂 (如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。,治 疗,,Company Logo,ACEI使用注意,适用愈早，时间愈长，疗效愈显著。 高钾血症，血容量不足，肾动脉狭窄慎用。 scr 350mol/L时，要动态观察肾功变化。,（四）其他 高脂血症：积极治疗，同一般高血脂者。 高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风时，别嘌醇0.1g ，bid,po,治 疗,,Company Logo,大黄 蒲公英 黄芪,中医药疗法,,Company Logo,三、并发症治疗,（一）水、电解质失调,1、钠、水平衡失调 水肿者 : 限盐和水，速尿20mg，tid ，已透析者加强超滤 每日水摄入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制钠水摄入。 肾衰时可缺水，脱水 ; 高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有 不同程度的恢复。,治 疗,,Company Logo,2、高钾血症 高血钾原因：酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI 等）饮食摄入钾 高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，肌无力.,10%葡萄糖钙20ml，稀释后 iv 5%碳酸氢钠100ml 静脉推注，5分钟注射完 50% GS 50100ml + RI 612U IVgtt 透析,3、代谢性酸中毒 酸中毒不严重，碳酸氢钠12g，po tid。 HCO3-13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，先将 HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓iv 以防手足搐搦，速度要慢。,治 疗,2019/4/20,43,可编辑,,Company Logo,4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法 限磷饮食和使用肠道磷结合药,治 疗,,Company Logo,碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.（2g，tid po） 氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）,（15ml，tid） 骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化 最初 : 0.25g/d，po 24周 血钙不太低者，0.25g qod, 如生化和症状无改善，每隔24周增加 0.25g/d ，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。 在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高70（mg/dl），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,,Company Logo,甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效 长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不低120pg/ml 常可防止。 肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流 率血液透析以降低血铝水平。 透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾 体抗炎药。,（二）心血管和肺并发症,1、高血压,有效的降压效果 对肾脏具有保护作用 对脂质代谢及尿酸代谢无影响,治 疗,,Company Logo, 容量依赖性 ：限水盐， 透析超滤脱水 ，降血压药（假性抗药性） 肾素依赖性：,纠正高肾素因素 首先ACEI：蛋白尿1g/d， 125/75mmHg 注意高钾血症，对肾功能影响 ARB,2、尿毒症性心包炎 应积极透析，每天1次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急心包穿刺或心包切开引流。, 其他：钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，血管扩张剂,治 疗,,Company Logo,3、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有特殊性,强调清除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂及洋地黄类 血管扩张剂 透析超滤,4、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效,治 疗,,Company Logo,（三）血液系统并发症,肾性贫血,透析 叶酸10mg，tid 缺铁补铁剂：铁剂、如硫酸亚铁0.3g，tid ，右旋糖杆铁静注 EPO ：80120U/kg/w，分23次注射，每24周查（Hb）和 血细胞比容（HCT）（达标： Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%） 减少EPO用量（每周减少30U/kg）并维持。不良反应：高血压,治 疗,,Company Logo,（四）感染,抗生素应用原则与一般感染相同 唯剂量要调整 在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物,（五）神经精神和肌肉系统症状,神经精神： 充分透析,周围神经病：肾移植,肌肉系统：骨化三醇，加强补充营养，充分地透析，EPO,治 疗,,Company Logo,（六）其他,糖尿病肾衰竭：调整胰岛素用量,皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷 血症及强化透析，部分患者有效,肾衰：早期不宜妊娠，会加速肾衰和对胎儿不利。,四、药物的使用,根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响 等因素，而决定药物使用的剂量,治 疗,,Company Logo,五、追踪随访,定期复诊，同时作必要实验室检查。,六、替代治疗,血液透析（血透），腹膜透析（腹透），肾移植。 各有优缺点，时机不同，病情不同而有所不同,1、血液透析：优点，适应症，静脉内瘘，频率，规律血透。,2、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD），较血透 优势。适用于老人、有心血管合并 症的患者、 糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者 每次约2L，6小时交换一次，一天换4次 透析液。,治 疗,,Company Logo,3、肾移植,供体肾：尸体或亲属供肾 配型： ABO血型配型和HLA配型 肾移植：长期使用免疫抑制剂糖皮质激素、环孢素、 硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等,治 疗,,Company Logo,其 他,（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药， 控制磷的摄入及强化透析，有部 分患者有效。,,Company Logo,、肾移植,,Company Logo,1.病史： (1)患病及治疗经过: 疾病诱因、类型、病程长短 病程中有哪些症状、特点、有无病情加重、诱因 用药种类、用法、剂量、疗程、疗效、不良反应,护理评估,,Company Logo,1.病史： (2)目前情况与一般情况: 主要不适、症状特点、伴随症状、并发症 畏食、恶心呕吐、腹痛、腹胀、便血、胸闷、 气促、皮肤瘙痒、出血情况 水肿情况、少尿,护理评估,,Company Logo,(3)心理-社会状况: 患者及家属抑郁、对疾病的认知 经济状况 社会支持度,护理评估,,Company Logo,身体评估 1、精神意识、生命体征、面容皮肤 2、水肿情况、胸腔心包积液、腹水症 3、心率、血压、心脏压塞征 4、肾区有无叩击痛,护理评估,,Company Logo, 实验室及其他检查 体征为全身性 1、血、尿常规、红细胞计数、血红蛋白 2、Cr、Bun、电解质、CO2CP 3、肾小管功能有无异常 4、肾影像学检查结果,护理评估,,Company Logo,1、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱 2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡,护理诊断,,Company Logo,3、有皮肤完整性受损的危险： 与体液过多、瘙痒、凝血机制异 常机体抵抗力下降,护理诊断,,Company Logo,4、活动无耐力：心血管并发症、贫血 水、电解质和酸碱失衡 5、有感染的危险：免疫力低下、透析 白细胞功能低下,护理诊断,,Company Logo,1、病人能保持足够的营养物质的摄入， 身体营养状况有所改善 2、保持机体水、电解质、酸碱平衡 3、水肿减轻或消退，皮肤完整 4、自述活动耐力增加 5、住院期间不发生感染,护理目标,,Company Logo,1、营养失调：低于机体需要量 （1）饮食护理 - 维持氮平衡 蛋白质：根据GFR来调整蛋白质的摄入 GFR50ml/min限制蛋白质， 50%含氨基酸,护理措施,,Company Logo,蛋白质每天摄入标准： Ccr5ml/min，20g或0.3g/（kg.d） Ccr 510ml/min，25g或0.4g/（kg.d） Ccr 1020ml/min，35g或0.6g（kg.d） Ccr 20ml/min，40g或0.7g/（kg.d） 少食植物蛋白，如：花生、豆类,护理措施,,Company Logo,（1）饮食护理 热量：足够热量，碳水化合物、脂肪 126kJ/kg（30kcal/kg） 维生素C、B 改善食欲：适量活动、口腔清洁 色、香、味,护理措施,,Company Logo,（1）饮食护理 必须氨基酸EAA：0.10.2g/kg 监测肾功能和营养状况,护理措施,,Company Logo,2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡 3、有皮肤完整性受损的危险 （1）评估皮肤情况颜色、弹性、水肿 瘙痒脱屑、感染等 （2）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、 润肤霜、避免搔抓、 抗组胺,护理措施,,Company Logo,3、有皮肤完整性受损的危险 （3）水肿护理： 卧床休息、抬高水肿肢体 水肿观察 记录24h出入量，称体重 有腹水者，测腹围 低盐饮食 3g/d，禁用腌制食品， 禁味精,护理措施,,Company Logo,4、活动无耐力 （1）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛 （2）休息与活动 病重绝对卧床 能起床适当活动 严重贫血卧床 长期卧床床上活动,护理措施,,Company Logo,4、活动无耐力 （3）用药护理纠正贫血、观察不良反应,护理措施,,