格林巴利综合征护理查房.ppt

,格林巴利综合症 的护理查房,病历简介,病程记录,护理诊断及护理实施,健康教育与指导,格林巴利综合症查房内容,相关知识知识回顾,参考文献,病例简介,患者：元幼琴 性别：女 年龄：71岁 职业：其他 入院时间：2017年04月14日,入院诊断,1. 格林巴利综合症可能 2.腔隙性脑梗死 3.脑萎缩 4.动脉硬化性脑白质变性,病例分析,患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，于2017年4月14日16：45入院神经内科，2017年04月14日 17:20转入我科。 患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：T：36.5，P：109次/分，BP：146/89mmHg，SaO2 94%（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音。心率109次/分，律齐。四肢肌张力降低；四肢未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。,病程记录,4月15日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现，伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧 面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围 神经 ，血液灌流，清除免疫复合物。 4月16日 四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌力0 级 医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。 4月17日 医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电图协诊 4月18日脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。,病程记录,4月20日、22日、24日 共行血浆置换治疗3次。 4月25日 患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。 4月27日 原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动脉血渗血，加压包扎12h。足背动脉搏动存在，双上肢肌力2级，双下肢肌力0级。 4月28日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低73g/g ， 考虑与右下肢动脉渗血有关。,病程记录,4月29日 血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染，右侧股动脉 渗血，血红蛋白62g/l ，纠正贫血，输入红细胞2u 过程顺利。 5月1日 右侧股动脉肿胀、淤青加重；四肢肌张力降低；双上肢体肌力2+级，双下肢肌力0级。白细胞24.4109/L ，红细胞 1.891012/L，血红蛋白 54g/L，人免疫球蛋白,提高免疫力。 5月2日-8日 抗感染，纠正贫血 5月9日 脱机， 气切罩给氧，右侧股动脉淤青开始消退。 5月10日至今 optiflow给氧,主要护理诊断,1.低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、 清理呼吸道无效 有关 2.肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关 3.自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关 4.恐惧 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的疼痛有关 5.肿胀: 与皮下出血、低蛋白有关。 6.便秘 : 与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。 7.潜在并发症 误吸 深静脉血栓形成,护理诊断一：低效型呼吸型态,措施： 1、定时翻身进行扣背、体位引流以促进排痰 2、定时吸痰 3、按医嘱抗感染治疗 4、按医嘱呼吸机辅助呼吸 5、密切观察患者呼吸情况，定时调整呼吸机参数 6、备好抢救物品 效果评价： 患者呼吸机辅助呼吸，痰较前少,护理诊断二：躯体活动障碍,措施： 1、翻身，避免压疮，保持局部干燥 2、给予翻身枕、气垫床 3、功能体位 4、协助患者四肢关节被动肢体功能锻炼，防止肌萎缩，维持运动功能及正常功能位置 效果评价： 住院期间皮肤完整，双上肢肢活动恢复良好,护理诊断三：自理能力缺陷,措施： 1、因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。 2、吞咽困难者需鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸入性肺炎的发生。 3、患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。 4，在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦汗，每天,护理诊断四：恐惧,措施： 与患者加强沟通，简明解释病情，细心观察和护理，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰，增加战胜疾病的信心，取得患者的信任，达到护患配合进行有效治疗的目的,其他护理措施,A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，易发生肺部感染，鼓励患者多咳嗽，勤观察患者有无痰液，及性状、量的变化。床头抬高30-45度，预防食物返流等。 B 还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压治疗等。 C 保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的发生。患者失禁性皮炎，及时清洁肛周皮肤并保持干燥。增加患者翻身次数，注意观察肛周皮肤的变化。,教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间方法及注意事项。,生活护理、安全护理、康复护理,患者心理压力大，睡眠差，及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。,预防并发症,用药护理,心理护理,其他护理,4. 病情观察,健康指导,指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。,加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。,加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。,告知营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现。,1. 疾病知识指导,2. 避免诱因,3. 运动指导,相关知识链接 格林巴利综合征?,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根、外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。 任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,病因,尚不明确，可能与以下因素有关： 1、非特异性病毒感染 巨细胞病毒、EB病毒、肺炎 支原体、乙型肝炎病毒和HIV 2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消 化道感染史，空肠弯曲杆菌（CJ）最常见或疲劳受惊 3、疫苗接种史 4、使用免疫抑制剂,发病机制分子模拟学说,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,发生免疫反应,周围神经髓鞘脱落，神经根炎症,临床表现,临床表现,发病情况 多数病人发病前14周有上呼吸道或消化 道感染症状，少数有疫苗接种史 起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至 两周达高峰 迟缓性瘫痪 首发症状常为四肢对称性无力，严重病 例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹 感觉障碍 四肢末端感觉异常如烧灼感，麻木，刺痛 和不适感 体征：四肢末梢呈对称性手套袜套样痛觉 减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛,临床表现,脑神经症状：面神经麻痹最常见，其次延髓麻痹 自主神经症状：皮肤潮红，多汗，心动过速，体位性低血压或高血压，尿潴留 其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅压，发热等,辅助检查,脑脊液（CSF）： 蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常；,腰椎穿刺,1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针 2.确定穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行,腰穿术前护理,1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得病人及家属同意。 2、备好穿刺包及压力表等用物 3、指导病人排空大小便，放松情绪，配合检查,术中护理,1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者使用镇静剂 2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液,术后护理,1、嘱患者去枕平卧46小时 2、密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化.观察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异常及时通知医生 3、注意观察伤口有无渗液与渗出液的性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴，以免局部或椎管、颅内感染 4、清醒病人提供便器，做好各项生活护理,治疗,1、辅助呼吸 呼吸机麻痹是GBS的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时行辅助呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量，应加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持呼吸道通畅，预防感染等并发症。,治疗,2、病因治疗 （1）血浆置换 （2）免疫球蛋白 （3）糖皮质激素 3、抗生素,什么是血浆置换？,血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE)，属于血液净化领域中非常重要的组成部分。,是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。,血浆置换的原理,TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程。 其他益处包括：恢复补体、凝血因子和调理因子的功能；恢复网状内皮系统的功能；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药物的敏感性。,血浆置换适应症,血浆置换的技术:,分 类,血浆置换的技术,单纯血浆分离： 血浆容量的估算(L) MPS/PE,EPV=0.065（1-血细胞比容） 体重（Kg),血浆分离速度,血流速度与血浆分离速度呈正相关 血流越快，血浆分离越多。 理想血流为100-150ml/min 血浆分离速度可达30-50ml/min 一般情况下设定： FP/BP=25%，RP/FP=100%,血浆置换的技术 置换液,新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆+白蛋白 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉,血浆分离速度相关因素,1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。 空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常 0.45m2的滤器。 分离速度为1.0-1.5L/h,血浆分离速度相关因素,2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。 3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。 4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。,抗凝剂的应用,大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍，因为其中很大一部分随分离的血浆被弃去。 对于无出血的患者，推荐首次剂量为40-60u/kg ,维持剂量为1000u/h,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点： 1.建议卧床休息为主，给患者提供良好的休息环境。根据病情适当限制动物蛋白，盐，水的摄入，给予高热量，高维生素饮食。准确记录出入量。 2.心理护理 消除患者对此治疗的恐惧心理，向患者讲述操作过程，注意事项，使患者消除疑虑。,血浆置换治疗的护理,治疗前的护理要点： 3.环境的准备 清洁，整齐，室内温度25，相对湿度在50%，做到一人一次用品。准备好抢救器械，药品以及治疗相关记录单。 4.动、静脉穿刺部位的选择,血浆置换治疗的护理,治疗过程中的护理要点： 1.治疗过程中密切监护各项参数以及生命 体征的变化： 常规给予心电监护，每15-30分钟测量 血压，脉搏各1次，注意观察患者体温，意 识，面色及穿刺部位，并做好记录。 2.及时准确完成相关记录 3.对治疗过程中常见不良反应的预防和处理,血浆置换治疗的护理,变态反应 ：预防及处理 （1）正确保存和融化血浆，备好的血浆应在6h内输完，天气炎热应在4h输完。 （2）严格执行“三查七对”制度。 （3）及时处理过敏反应：若有皮疹及瘙痒应及时告知医生进行处理，如对症处理无效，应停止血浆置换治疗。 （4）处理低血钙反应：可在回输管路中缓慢注射葡萄酸钙以缓解症状。,并发症及处理,出血 给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量。 低血容量/低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血。,代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱。 过敏/发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生。,并发症及处理,并发症及处理,心律失常 维持合适的容量状