课件：培训临床意义.ppt

维生素D临床知识 &产品培训,目录,博晖维生素D试剂盒介绍,1,2,3,维生素D检测临床意义,维生素D检测指南与方法,一、维生素D检测临床意义,1、维生素D简介 2、维生素D生理功能 3、维生素D与疾病,（1）理化性质 （2）代谢过程,4,1、维生素D简介,维生素D是一种脂溶性维生素，维生素D与动物骨骼的钙化有关,故又称为钙化醇。也被看作是一种作用于钙、磷代谢的激素前体，它与阳光有密切关系，所以又叫“阳光维生素”。维生素D是一族A、B、C、D环结构相同，但侧链不同的一类复合物的总称，目前已知的维生素D至少有10种，但最重要的是维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆钙化醇）。 维生素D易被紫外光破坏，因此，含维生素D的试剂均应避光保存。,（1）理化性质,维生素D2是紫外线照射植物中的麦角固醇产生，在自然界存在较少。 维生素D3则由大多数高级动物的表皮和真皮内含有的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变而成。,维生素D2,维生素D3,（1）理化性质,含量较多的食物有鱼肝油、含油脂的鱼类如（三文鱼、沙丁鱼 ,鱼肝油）、奶油、鸡蛋黄、鸡鸭肝等动物肝脏以及牛奶。另外，维生素D可由人体经紫外线照射后生成，所以日光浴是取得维生素D的可靠来源，所以提倡多做户外活动。,Vit D主要来源,（2）代谢过程,（2）代谢过程,机体主要的调节因子： 1,25(OH)2D3本身 甲状旁腺激素 血清钙和磷的浓度 维生素D的分解代谢主要在肝脏，代谢物进入胆汁入肠，随粪便排出。 在体内，维生素D主要储存在脂肪组织与骨骼肌中，肝脏、大脑、肺、脾、骨骼和皮肤中也存在少量。,（2）代谢过程,(+),（2）代谢过程,（1）调节钙磷代谢 （2）调节细胞分化 （3）调节免疫力,11,2、生理功能,调节钙磷代谢： 维生素D与甲状旁腺素共同作用，维持血钙水平稳定。这对正常骨骼的矿化、肌肉收缩、神经传导以及体内所有细胞的功能都是必需的。 生理循环圈起点为甲状旁腺内钙受体对钙的识别。当血钙水平下降时，甲状旁腺分泌PTH，刺激肾25-OH-D-12-氧化酶从25-OH-D3储存池中转化更多的1,25-(OH)2D3。 随PTH水平的升高， 1,25-(OH)2D3增加，导致肠、骨和肾中钙转运增多，促进钙在肾小管的重吸收，将钙从骨骼中动员出来，在小肠促进结合蛋白质的合成，增加钙吸收，最终使血钙恢复正常水平。,（1）调节钙磷代谢,调节钙磷代谢： 这个过程均由甲状旁腺的钙受体进行识别。PTH分泌减少不仅是由钙活性反馈，也可由与1,25-(OH)2D3有关短反馈环路直接抑制甲状旁腺分泌PTH。 当血钙过高时，促进甲状旁腺产生降钙素，阻止钙从骨髓中的动员，增加钙磷经尿中排出。 维生素D缺乏将导致25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的合成减少，钙内环境出现失衡,并且要不断地提高PTH的水平，表现为继发性甲状旁腺功能亢进。,（1）调节钙磷代谢,与细胞生长和分化的关系： 近年来的研究资料表明，正常皮肤成纤维细胞和表皮细胞都有VD受体， VD缺乏大鼠的皮肤颗粒细胞层变薄，角蛋白改变和细胞内酸性磷酸酶活性降低等。 VD3可抑制培养的小鼠角化细胞和正常人表皮细胞的增殖，并诱导其分化。也有资料表明VD3有抑制白血病细胞株M1增殖并诱导使之分化为成熟的单核细胞，延长动物存活时间的作用。 VD3对其他肿瘤细胞也有明显的抗增殖和诱导分化的作用。,（2）调节细胞生长和分化,对免疫系统功能的调节： 单核/巨噬细胞是非特异性免疫反应的主要防御机制。体外实验证明VD3可促使白血病细胞、骨髓干细胞和外周血单核细胞向巨噬细胞转化，并增强单核细胞和巨噬细胞的吞噬活性及杀菌能力。 VD缺乏的人和动物对非特异性炎症刺激的反应能力有明显的降低，而且有吞噬活性和趋化功能障碍。,（3）调节免疫,维生素D的各种功效都是由其受体调节的。维生素D受体除了在肠和骨中表达外，还在脑、前列腺、乳房、结肠、免疫细胞、血管平滑肌和心肌细胞中表达。,参考文献 1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-81 2)Wang T J et al .Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-511,体内维生素D水平不足与非骨骼性疾病的风险增加有相关性，包括：心血管疾病、高血压、癌症、糖尿病、多发性硬化症、类风湿性关节炎、传染性疾病等。,参考文献 1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-81 2)Wang T J et al .Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-511,3、维生素D与疾病,（1）佝偻病、手足搐搦症 （2）骨软化病 （3）骨质疏松 （4）维生素D中毒,病 因,1、日光照射不足主要病因,2、VitD摄入不足,3、生长速度快,4、药物等,5药物影响,（1）佝偻病、手足抽搐症,20,VitD CaP 骨样组织钙化障碍且继续增殖,骨骺端钙化障碍,骺线参差不齐钙化带增厚或毛刷样、 杯口样改变,骨样组织堆积骨骺端膨出,肋骨串珠,手镯、脚镯,骨干钙化障碍骨质疏松弯曲变形（郝氏沟、“O”、 “X”腿）病理性骨折,扁平骨钙化障碍颅骨软化,骨样组织堆积方颅,病 理,（1）佝偻病、手足抽搐症,胸部：多见于1岁左右小儿.,肋骨串珠,鸡胸,郝氏沟,漏斗胸,上述畸形均使胸腔变小，影响呼吸功能.,临床表现,（1）佝偻病、手足抽搐症,四 肢,腕踝,6个月以上小儿,手镯、脚镯,下肢,1岁以上小儿,“O”“X ”型腿,（1）佝偻病、手足抽搐症,（1）佝偻病、手足抽搐症,全身肌张力下降，骨骼肌：（坐、站、走晚） 腹肌肌张力下降，呈蛙腹,（1）佝偻病、手足抽搐症,神经兴奋性改变：,脑皮层功能减低的表现,条件反射形成慢,表情淡漠,语言发育落后,免疫力低下：易合并感染、且易迁延、反复,（1）佝偻病、手足抽搐症,血生化改变明显,血Ca稍下降,血P明显下降,25（OH）D3 1，25（OH)2D3,X线改变：长骨,骨骺软骨明显增宽 2mm,干骺端钙化带消失，呈毛刷样、杯口样改变,骨质普遍稀疏，密度减低,骨干可有弯曲或骨折,CaP明显下降,AKP明显升高,辅 助 检 查,（1）佝偻病、手足抽搐症,辅助检查,（1）佝偻病、手足抽搐症,治 疗,（一）维生素D制剂：,口服法,维生素D 20004000 IU/d （50100 ug/d),1,25(OH)2D3(罗钙全) 0.52.0 ug/d （2080 IU/d ）,一个月后改为预防量(400 IU/d ),肌注法：适合重症、不能口服者,VitD3：2030万IU,初期：1次,激期：23次，间隔24周,23月后给预防量。,注意同时用钙剂,（1）佝偻病、手足抽搐症,（二）钙剂治疗,肌注VitD时 有搐搦者 食物中钙量不足者,适应症,（三）矫形治疗,治 疗,（1）佝偻病、手足抽搐症,（一）多做户外活动,（二）合理膳食,母乳喂养及配方奶喂养 及时添加辅食含维生素D的食物 防止偏食,（三）疾病的预防,预 防,（1）佝偻病、手足抽搐症,（四）预防时间：从围生期开始，1岁 以内婴儿为重点， 持续到3岁,1、围生期：从妊娠28周开始,补充VitD,800 IU/d 口服,1020万IU 肌注,适当补钙,2、新生儿期：,生后12周开始,口服400800 IU/d,肌注1020万IU（可维持12月）,（1）佝偻病、手足抽搐症,3、婴儿期：,口服400800 IU/d （不可间断）,4、幼儿期：,夏季增加户外活动，可不用VitD,冬季（10月中旬）,南方：1020万IU（肌注 ）,北方：2040万IU （肌注 ）,（1）佝偻病、手足抽搐症,33,（2）骨软化病,骨软化病由于成人缺乏维生素D及钙质引起骨基质矿化障碍，以骨质软化和骨骼畸形为特征。病人多为女性。,临床表现,骨痛 活动常受限，步态摇摆、步行困难， 病理性骨折，长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可发生 胸廓两侧内陷，胸腔缩小 两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。 骨盆三叶畸形， 身高缩短，可达cm以上。,（2）骨软化病,骨质软化症X线表现,早期普遍性骨质疏松，密度减低，骨皮质变薄，严重者呈线条状。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最终消失，可出现多个囊状透光区。,（2）骨软化病,2.假骨折是骨质软化症的X线特点（称为Looser带）。表现为横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高，常呈对称而多发。多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等。骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形。,（2）骨软化病,骨质软化症X线表现,2019/4/20,37,可编辑,骨质软化症X线表现,假骨折，Looser带,（2）骨软化病,双凹征,骨质软化症X线表现,（2）骨软化病,治 疗,维生素D缺乏 补充维生素D 维生素D3400800IU 一般不超过每日4000IU 增加钙磷摄入,（2）骨软化病,VDDRI 1,25双羟维生素D3（罗钙全）1.0g/日 维生素D220,000-100,000U/日或25羟维生素D（0.1-1.0mg/日） 增加钙磷摄入： 钙剂1-1.5克/日,（2）骨软化病,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,（3）骨质疏松,43,（3）骨质疏松,（3）骨质疏松,临床表现,骨痛（腰背酸疼痛） 骨折 身高缩短，骨骼畸形 功能障碍（活动受限）,（3）骨质疏松,骨质疏松常见骨折,椎体骨折 桡骨远端骨折 髋部骨折 肱骨外科颈骨折,（3）骨质疏松,防治药物,骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 钙剂 氟化物 维生素D 甲状旁腺素 二膦酸盐 维生素D 降钙素 合成类固醇 雌激素 选择性雌激素受体调节剂,（3）骨质疏松,发病机理：血浆中25（OH）D3水平过高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高维生素D血症病人血中25（OH）D浓度可比正常个体高15倍，但是他们的1,25（OH）2D3水平没有显著变化。 短期多次大剂量维生素D治疗 维生素D预防剂量过大 误诊佝偻病错误治疗,48,（4）维生素D中毒,诊断： 维生素D过量病史 早期血钙升高：高于3mmol/L X线检查：软组织钙化,49,（4）维生素D中毒,二、维生素D检测指南与方法,1、维生素D检测指南 2、维生素D检测方法,1、维生素D检测指南,（1）维生素D缺乏诊断程序 （2）建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D （3）维生素D治疗和预防策略,内分泌学会2011年6月6日发表 维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,全文见Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism与内分泌学,该指南针对不同年龄段、不同疾病背景的维生素D缺乏高危、低危人群，进一步明确了维生素D缺乏的有效评估、饮食补充和药物预防治疗的具体实施方法，指明了维生素D在非血钙受益上的不确定性，旨在达到维生素D缺乏防治的最优化,内分泌学会2011年6月6日发表 维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,指南认为。维生素D缺乏的高危人群（例如西班牙裔、黑种人、妊娠妇女和肥胖个体等）应当接受维生素D水平筛查。外周血血清25-羟基维生素D水平低于20ng/ml者应被诊断为维生素D 缺乏。,全文见Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism与内分泌学,内分泌学会2011年6月6日发表 维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,全文见Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism与内分泌学,指南中写道，现有的所有证据均表明，儿童和成人预防佝偻病或骨软化的最低血25-羟维生素D水平应为20 ng/ml，但为了增强维生素D对钙、骨骼以及肌肉代谢的积极影响，血25-羟维生素D的水平应高于30 ng/ml。,指南推荐的维生素D缺乏的诊断程序： 推荐对于有维生素D缺乏危险者，采用可靠方法检测其血清循环25-羟维生素D25（OH）D水平，以评价患者体内的维生素D状况。 维生素D缺乏定义为25（OH）D水平低于20 ng/ml（50nmol/L）。 不推荐使用血清1，25二羟维生素D 1，25（OH）2D检测评价维生素D缺乏，仅在监测特定情况如获得性和遗传性维生素D和磷酸盐代谢紊乱时应用,55,（1）维生素D缺乏诊断程序,25（OH）D是血液循环中维生素D最主要的存在形式，半衰期23周，是监测维生素D状态的最佳指标。 1,25（OH）2D在血液中浓度比25（OH）D低1000倍，半衰期约4小时，且对PTH、钙、磷的调控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映维生素D的储备水平，血清1,25（OH）2D在维生素D缺乏时经常是正常的甚至升高，因此检测其浓度对于监测病人的维生素D的状态没有帮助。,（1）维生素D缺乏诊断程序,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,建议维生素D缺乏危险人群饮食补充维生素D,（2）建议补充维生素D,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,维生素D缺乏评估、治疗和预防的临床实践指南,治疗和预防策略,（3）治疗和预防策略,2、维生素D检测方法,（1）体内维D水平含量与意义 （2）检测维生素D的方法,64,体内血中25-羟维生素D水平 含量与意义,据估计，全世界大约10亿人未达到维生素D足量浓度的最低限30ng/ml,（1）体内维D水平含量与意义,临床常见方法 几种方法学对比 ELISA的两种产品对比,检测维生素D的方法,65,（2）检测维生素D的方法,（1）酶联免疫法（ELISA）：博晖、IDS （2）化学放光免疫法（CLIA）：雅培、索灵、贝克曼等 （3）电化学发光法（ECLI）：罗氏,1、临床常见方法,66,（2）检测维生素D的方法,酶联免疫法 使抗原或抗体结合到某种固相载体表面，并保持其免疫活性。 使抗原或抗体与某种酶连接成酶标抗原或抗体，这种酶标抗原或抗体既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在测定时，把受检标本（测定其中的抗体或抗原）和酶标抗原或抗体按不同的步骤与固相载体表面的抗原或抗体起反应。 用洗涤的方法使固相载体上形成的抗原抗体复合物与其他物质分开，最后结合在固相载体上的酶量与标本中受检物质的量成一定的比例。 加入酶反应的底物后，底物被酶催化变为有色产物，产物的量与标本中受检物质的量直接相关，故可根据颜色反应的深浅刊物定性或定量分析。 由于酶的催化频率很高，故可极大地地放大反应效果，从而使测定方法达到很高的敏感度。,2、几种方法学对比,67,（2）检测维生素D的方法,化