课件：双胎羊水过少.ppt

同济大学附属第十人民医院,宋力雯,双胎妊娠,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以双胎妊娠最多见 。,分类及发生率,（一）单卵双胎 monozygotic twins 由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的30。 发生率在全世界各地相仿，约为每250次分娩中发生1例，形成原因不明。 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 联体双胎,（二）双卵双胎 dizygotic twins 由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的70。 发生率受下列因素影响： 种族,表1 几个国家的双胎妊娠发生率（）,遗传：母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/58,父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/116。 年龄与产次：小于20岁的初孕妇双胎发生率为3540岁有四个以上孩子的经产妇的1/3。第一次妊娠双胎发生率1.3% ,第四次妊娠为2.7%，6次妊娠者双胎发生率6.6. 营养：身材高大者比矮小者双胎发生率高2530；第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。1994年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。 辅助生育技术,双胎特点： 单卵双胎：遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同。 形成原因不明，发生率在全世界各地相仿。 双卵双胎：遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同。 发生受多种因素影响：种族、遗传、母亲年龄和产次、营养以及辅助生育技术。,双胎的分类及鉴别,受精13天后分裂：联体双胎,图1,B超诊断双胎妊娠绒毛膜的步骤 （孕16周前） 两个胎盘双绒毛膜双胎 一个胎盘异性为双绒毛膜双胎 同性别 羊膜囊间隔厚度2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎 羊膜间囊隔厚度2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎 双胎峰:两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构 产后检查胎盘及羊膜囊间隔有助于判断双胎类型。 血型、指纹,鉴别双胎类型,诊断,病史 临床表现 产科检查 辅助检查,1病史及临床表现 家族史，孕前用促排卵药，辅助生育技术。 早孕反应较重,中期妊娠后腹部增大快，体重增加过多，胎动频繁。,2 产科检查 子宫比孕周大； 孕中晚期腹部触及多个小肢体两个胎头或三个胎极； 胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区.,3 辅助检查 B超检查： 孕6-7周:两个妊娠囊 孕9周:两个原始心管搏动 孕13周后:两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。 多普勒胎心仪：孕12周后听到两个频率不同的胎心音。,并发症,孕妇并发症 围生儿并发症,双胎输血综合征（twim-twin transfusion syndrome）,定义：TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2个胎儿均死亡。,TTTS产前诊断,性别相同 单绒毛膜胎盘有血管吻合支 体重相差20 大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或固定胎（stuck twin） 血色素相差5g/dL Bruner and Rosemond, 1993,TTTS的分级 I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见， II 供血胎膀胱不可见， III 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动） IV 出现胎儿水肿 V 胎儿死亡（一个或两个）,TTTS产后诊断 产后检查胎盘及羊膜囊间隔确定为单绒毛膜妊娠 双胎体重相差20 血色素相差5g/dL 双胎之小胎儿贫血,脐带缠绕,2019/4/20,24,可编辑,联体双胎（conjoined twins） 两个胎儿局部联接 若联胎一大一小，小者为寄生胎。,胸腹联胎,臀联胎,头联胎,寄生胎,双胎胎头交锁,处理,妊娠期处理： 增加营养： 注意休息：增加每日卧床休息时间，减少活动量，以减少早产和妊娠期高血压疾病的发生。 定期产前检查： 及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾病和ICP等，及时治疗。 监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危。,终止妊娠指征 合并羊水过多，有压迫症状 胎儿畸形 孕妇患严重合并症或并发症 预产期已到未临产，胎盘功能减退者,分娩期处理： 1.分娩前确定胎位，如第一胎为头位，且只 有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。如第 一胎为臀位或横位，则剖宫产终止妊娠。 2.注意宫缩及产程进展，如出现宫缩乏力，及时处理。 3 .严密观察胎心变化。,4.第一胎娩出后， 立即钳夹脐带，防止第二胎失血， 助手在腹部固定第二胎为纵产式， 阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂， 密切观察胎心、宫缩、阴道出血，及时发现胎盘早剥。,如无异常，等待自然分娩。 第一胎娩出后15分钟仍无宫缩，则行人工破膜术，静滴缩宫素加强宫缩，使第二胎尽快娩出。 如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘迫，可用产钳助产或臀牵引术。,5.预防产后出血： 临产时备血， 第一胎娩出前建立静脉通路， 第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素，同时注意子宫收缩和阴道流血情况。,6.仔细检查胎盘是否完整，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有双胎输血综合征的可能。,第一胎儿为臀位或横位； 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳者； 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；,剖宫产指征,联体双胎，孕周26周； 严重妊娠并发症，需尽快终止妊娠者，如妊高征，胎盘早剥； 三胎或三胎以上妊娠。,羊水过少,定义：妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。发生率为0.4%-4%。 羊水量50ml，围产儿死亡率高达88%。,病因,产生减少 吸收、外漏增加 不明原因,病因,胎儿畸形：以泌尿系统畸形为主。 胎盘功能减退：宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，肾血流量降低，尿生成减少。 羊膜病变 胎膜早破 孕妇患病：利尿剂、吲哚美辛,临床表现及诊断,临床症状多不典型：胎动时腹痛，胎动减少。宫高腹围小，子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，宫缩不协调。 B超：AFV2cm，1cm。AFI8cm，5cm。 直接测量羊水量： 300ml。 胎心电子监护仪检查。,对母儿影响,对胎儿影响：围产儿发病率和死亡率明显增高。死因：胎儿缺氧、胎儿畸形。早期-胎膜与肢体粘连；中晚期-骨骼肌肉畸形。羊水过少是胎儿危险的重要信号。 对