课件：维持性血液透析患者的疼痛护理.ppt

维持性血液透析患者的疼痛护理,广东医学院附属医院血透中心 杨晓涛,一、疼痛患者的护理现状,疼痛：与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观和情感体验，是一种多维具有心理-社会多重特性的疾病，包括疼痛和反应两方面。 最佳的治疗方案针对疼痛所涉及的各个方面。 国家卫生部：符合条件的二级医院以上可申请增加疼痛科。业务范围是慢性疼痛的诊断治疗。 国际协会IASP 2004-10-11 世界疼痛日 我国 2004-10-11（一周) 中国疼痛周 实际调查：70%我国慢性疼痛患者没有得到及时和规范化得治疗。透析患者中，随着透析时间延长，慢性疼痛严重影响透析患者的身体健康，透析患者疼痛程度和透析时间正相关，疼痛好发部位分别是肩关节33.7%，膝关节19%，髋关节16%，腕关节8%，踝关节8%。,Company Logo,一、疼痛患者的护理现状,我国医护人员对透析患者疼痛关注和治疗措施相对较少，主要原因： 1.较多关注实验检查异常和尿毒症带来的躯体损伤，忽略疼痛涉及精神心理方面问题。 2.缺乏止痛相关的知识和经验，担心止痛药物的储积成瘾，未积极止痛。 3.终末期肾病ESRD患者，肾清除药物能力下降。,Company Logo,一、疼痛患者的护理现状,我国护士对疼痛干预能力严重不足，与我国教育体系有关。大多数护士是中专起点，即使通过成人教育，自学途径取得大专、本科学历，但疼痛知识并没有提高。专家呼吁学校增设疼痛知识课程，临床实习增设疼痛专科病区，临床医院为护理人员提供各种形式疼痛知识继续教育，以拟补相关理论知识和技能的缺乏。 临床需要开展规范的疼痛管理，欧美国家疼痛管理梯队逐渐由麻醉师护士转变，由疼痛专科护士承担。而我国大部分临床都没有开展疼痛评估，也不会使用疼痛评估工具评估疼痛。,Company Logo,一、疼痛患者的护理现状,Ferrell“假如我们不会评估疼痛，就不会治疗疼痛。” 护士为患者提供24小时不间断的护理，是疼痛评估的最佳人选，也是患者病情以及疼痛治疗效果评价的第一人。其次，护士是止痛措施的落实者，除止痛药物以外，也可以对患者实施按摩、心理调节、放松疗法非药物止痛。护士还承担对疼痛患者和家属的宣教工作。 总之，护士是改善疼痛现状的重要人选。积极参与疼痛管理，应用评估工具，开展评估实践，根据结果实施疼痛护理措施。,Company Logo,二、疼痛的分类,临床分类 按程度：轻、中、重。 按缓急： 急性痛：明确的开始时间，持续时间短。如穿刺、手术，急性炎症。 慢性痛：持续3个月以上疼痛。如骨质疏松、晚期癌症等。 按性质：钝痛（酸痛、胀痛、闷痛） 锐痛（刺痛、绞痛、钻顶样痛） 按部位：前表痛（体表和粘膜） 深部痛（内脏、关节、韧带）,Company Logo,二、疼痛的分类,国际疼痛分类 躯体部位：头、四肢、脊柱、胸、盆腔痛 功能异常引起疼痛的躯体系统： 神经系统：糖尿病肾病末梢神经病变、腕管综合征 骨骼系统：骨质疏松、关节退行性变。 疼痛时间特征和发生方式： 一过性疼：动静脉穿刺、中心静脉置管 短暂单次发生：假性动脉瘤破裂、血肿 不规律复发性疼痛：透析过程中的头痛 连续性疼痛：骨质疏松,Company Logo,二、疼痛的分类,患者自诉疼痛的强度和疼痛发作的时间： 6个月：神经痛、关节、骨骼 可能的病因： 创伤、手术：动静脉内瘘术后、中心静脉置管术 炎症：末梢神经炎、动静脉炎 代谢性：血管缺血综合征、闭塞性脉管炎 退行性、机械性：动静脉内瘘堵塞、骨质疏松、关键退行性病变。,Company Logo,三、疼痛的评估,定性评估： 疼痛的性质与疼痛的部位和范围有关。 如体表痛多为锐痛，穿刺、置管引起的一次性疼痛，痛点定位准确，形成迅速，时间短，引起的情绪变化轻。 深部痛多为钝痛，如骨质疏松、肾性骨病所致的疼痛，痛点位置深，持续时间长，伴有强烈的异常情绪变化和明显的躯体反应。 放射痛多为神经病变，疼痛沿着神经末梢传递，分布远离病变区如糖尿病肾病末梢神经病变、腕管综合征、不宁腿综合征等。,Company Logo,三、疼痛的评估,定量评估 1.视觉模拟评分法(VAS):在白纸画一条直线，均分为10小格，数字110，从左到右，左端0代表无痛，右端10代表最痛。评估时患者根据自己感受的疼痛强度，在直线某点做记号，从起点到标记号的长度就是疼痛的量。实施疼痛治疗后，用前次评估的得分减去再次评估的得分，可以得出疼痛缓解的情况。 2.口述描绘评分法（VRS):是一种评价疼痛强度和变化的方法。4、5、6、12、15级。临床常用6级评分法。疼痛排列顺序从最轻到最强，1表示无痛2表示轻度痛3表示中度痛4表示严重痛5表示剧烈痛6表示不可忍受的痛。也可以用于疼痛缓解的患者，采用优、良、中、差、可疑、没有。 3.多因素调查评分法 4.行为疼痛调查法 5.数字评分法,Company Logo,三、疼痛的评估,心理评估：一般内容、现病史、病人期望值、过往的治疗、行为分析、职业评估、社会支持系统、文化因素、应激因素、心理疾病。,Company Logo,三、疼痛的评估,疼痛评估的实施 目的：了解疼痛的强度，评价治疗的效果，提供诊疗护理依据。 1、确定评价的时机和频次。疼痛发生时随时评，采取治疗护理后，每隔30分钟评估一次。 2、确定评估的内容。听取病人的主诉，评估疼痛的部位、时间和疼痛的类别，了解是否进行过疼痛治疗及使用药物。 3、选择合适的评估工具，常用VAS和VRS。 4、观察患者的伴随症状和情绪变化，如生命特征的改变、失眠、焦虑、烦躁、抑郁等。 5、与医生共同制定合适的镇痛措施，并具体实施。 6、实施30分钟后，重新评估疼痛的强度是否缓解，无缓解者，根据具体情况继续观察、治疗或重新评估，再次制定治疗方案。 7、记录内容包括评估工具的总类、分级、采取的措施和镇痛的效果，持续观察的指标。,Company Logo,四、一过性疼痛的护理,适应症： 动脉静脉直接穿刺引起的疼痛 动静脉内瘘穿刺引起的疼痛 中心静脉置管导致的疼痛 临床症状和特点：典型的外周神经细胞介导的刺痛（俗称快痛、锐痛），特点是定位明确，仅刺激时存在。疼痛反应有自主神经反应（出汗、心率、血压、呼吸变化），还伴有心理和情绪反应（恐惧、不安、烦躁、躲避），心理痛觉过敏。,Company Logo,四、一过性疼痛的护理,护理： 1.提高动静脉一次性穿刺技巧、置管的成功率。新瘘由临床经验丰富、技术好的护士穿刺。 2.穿刺使用表面麻醉制剂，如利多卡因敷贴、恩那乳膏等，置管时给予局部麻醉剂。 3.充分使用分散注意力及放松技术，透析区播放轻柔的轻音乐或电视。 4.使用快慢穿刺技术。根据血管充盈情况选择性选用止血带，用左手拇指反方向绷紧皮肤，针头斜面向上，针头与皮肤成2030度进针，先快（进入皮肤）后慢（缓慢进针）。动作轻柔，力度适中，见有回血或有血管突破感后沿血管走向再平行进针少许。穿刺速度1.480.39秒。,Company Logo,2019/4/20,15,可编辑,四、一过性疼痛的护理,5.良好的固定方法。 固定不当引起针头滑脱、针尖刺痛等。失败原因黏贴胶布方法不当。根据力学美学原理采取一侧滚动法较为规范，先黏贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样使胶布处于紧张状态，保证不松动。胶布长：57厘米，宽1.5厘米。妥善固定可防止针头刺穿血管，滑脱，还可阻止微生物被松动针头带进组织。 6.规范拔针及按压方法。 临床经验提示：拇指和食指同时持左右针柄拔针法疼痛较轻，拔针时，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外，称“先慢后快”拔针法。用此法拔针完全无疼痛感觉也无出血现象。按压采取竖压法（按压手指和针梗走向一致），可同时将内外针眼压住，可有效避免血肿及瘀斑产生，减少疼痛。 7.有效的心理支持。,Company Logo,五、透析患者骨质疏松疼痛的护理,现状和相关因素 世界难题：2亿人患有骨质疏松，发病率跃居常见病、多发病第7位。透析病人骨质疏松主要是代谢性骨病，原因钙磷失调，破骨细胞失控，骨吸收速度增加，骨小梁破坏，骨组织机械变形压迫神经，骨钙动员增加，脊柱动力线改变脊柱周围肌群负荷增加，肌肉缺氧，代谢障碍引起临床出现腰背肌紧张、疲劳。 临床表现：开始时安静时无事，活动时出现腰背痛。后来逐渐发展为持续性疼痛，久坐长时间固定姿势更为加重，严重时全身骨痛，影响睡眠，甚至不能入睡。应用降钙素等治疗能有效缓解疼痛。,Company Logo,五、透析患者骨质疏松疼痛的护理,护理 1.正确规范使用密钙息，做好用药后的护理。 2.控制甲状旁腺素在正常范围内，服用降磷药，增加HDF和HP次数。 3.讲解疼痛的有关知识，包括原因、治疗和机体影响，帮助患者提高疼痛接受程度。 4.指导其正确咳嗽、翻身等可减轻对疼痛的刺激。 5.提供适合的透析环境。避免环境因素引起的跌倒。如设置防滑措施，放置防滑地胶，保证地面干燥，帮助病人选用柔软舒适的防滑鞋，必要时使用手杖和助行器。,Company Logo,五、透析患者骨质疏松疼痛的护理,6.举办专题讲座、开展健康咨询活动、发放手册、普及骨质疏松知识。对年龄大的高位人群进行特别的辅导。 7.合理饮食。多食用优质蛋白、钙质食物，蛋、乳等。 8.少饮浓茶，保持大便通畅，免抽烟喝酒不良生活习惯。 9.适当锻炼。如关节操、步行、慢跑、太极等。 10.中药治疗。,Company Logo,六、糖尿病肾病患者的疼痛的护理,糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，其周围神经病变（DPN）发生率很高，疼痛为主要表现之一。其机制可能与血循环障碍、代谢障碍以及神经营养因子减少共同作用有关。糖尿病周围神经病变（DPN）在临床上是以肢体疼痛、感觉减退、麻木、灼热、冰凉为特征，常表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常性疼痛。如烧灼感、蚁走感或针刺感。夜间比较明显，严重影响患者的睡眠。另外，即使血糖控制在正常范围内，采用综合治疗，它的疼痛仍难以缓解，顽固性DPN疼痛已经成为影响透析患者生活质量一个独立的因素。 糖尿病肾病患者疼痛的分类：表浅型、深部、肌肉痛。,Company Logo,六、糖尿病肾病患者的疼痛的护理,护理 1、严格控制血糖。严格饮食疗法，控制空腹血糖47/Lmmhg，餐后血糖510/Lmmhg，糖化血红蛋白7%。 2、改善神经营养。 机制： 渗入 促进 银杏达莫、甲钴胺、硫辛酸 神经细胞内 神经细胞 促进 修复 蛋白、核酸、脂质合成 髓鞘形成，轴突再生 损伤的神经,Company Logo,3、增加神经血流。 药物氯沙坦改善神经功能，适当的耐力活动。(氯沙坦与弥可保合用可明显提高治疗DNN的疗效，其作用机制可能与氯沙坦能拮抗糖尿病微血管病变的血管痉挛收缩，增加神经微血管的血液供应，从而改善神经的缺血缺氧状态有关。) 4.纠正代谢混乱。透析和饮食调节，保证和维持水、电解质、酸碱平衡。 5.抗氧化治疗。药物他汀类和贝特类。 6.止痛治疗。医师、多学科专家一起制定止痛方案：三级药物止痛方案，超激光、中频、射频、针灸等。,Company Logo,六、糖尿病肾病患者的疼痛的护理,7.体疗。躯体伸按摩、关节松动训练。 8.中医中药。 9.充分透析。每周3次，每次4小时。 10.HD、HDF、HP交替进行，经济允许HDF、HP每月23次。 11.保持足部皮肤完整清洁，预防感染。 12.注意保暖。 13.保持规律的生活，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。控制体重、合理运动、劳逸结合，戒烟酒。,Company Logo,七、不宁腿综合征患者的护理,不宁腿综合征(RLS)是一种常见的神经系统障碍感觉性疾病，病因未明。目前认为与铁的缺乏、中大分子毒素积蓄有关。 临床表现： 常有双下肢深部蚁行、麻痛、麻刺、蠕动、抖动、紧张类似中风样感觉，必须是双腿累及，小腿症状比其它部位更为明显。 休息时出现并加重。 走动后或运动持续时，不适感减轻或完全缓解。 不适感有的仅发生晚上，有的晚上比白天严重。评分03，按无、偶尔、经常、严重。合计评分6分可诊断为RLS。,Company Logo,七、不宁腿综合征患者的护理,护理 改善睡眠习惯，形成规律的睡眠方式。每日适当锻炼。 热水澡、腿部拍打、按摩、生物反馈和针灸。 药物及治疗的护理 充分透析治疗。及早进行，以防透析时间太晚，神经系统病变严重无法恢复。可改腹膜透析，腹膜透析清除中大分子比普通透析效果好。透析次数每周3次或每2周5次，每次4小时。间中行HDF、HP，每月12次。 纠正贫血：HB110120g/L,血清铁蛋白200ng/ml，给予蔗糖铁100mg/每周静脉滴注。同时补充叶酸和维生素。 营养神经：甲钴胺、维生素B等。 睡眠障碍：口服地西泮、多美康等。 支持治疗。 肾移植