第四节肾病综合征病人的护理.ppt

肾病综合征病人的护理,教 学 目 标,【掌握】 1原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊断、护理措施； 2原发性肾病综合征的临床表现、有关检查。 【熟悉】 1.原发性肾病综合征的健康教育； 2原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。 【了解】 1原发性肾病综合征的病因、发病机制； 2原发性肾病综合征的常见病理类型。,一、定义,肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/l）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征,二、病因与发病机制,原发性 原发于肾脏本身的肾小球疾病 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害 继发性 继发于全身性或其他系统疾病,三、临床表现,发病年龄、起病缓急与病理类型有关 典型临床表现 并发症,大量蛋白尿 分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。 高跨膜压、高滤过、高灌注（高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等）可加重尿蛋白排泄,典 型 临 床 表 现,大量选择性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白为主,低蛋白血症 低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现； 胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。,血浆清蛋白30g/l 免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、 金属结合蛋白减少,水肿 最突出的体征； 水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5kg 严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液,高脂血症 高胆固醇血症最常见； 甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加； 年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。,水 肿,感染 为最常见并发症 以呼吸道、泌尿道、皮肤多见 相关因素：营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素的使用 治疗不及时彻底，感染是导致ns复发和疗效不嫁的主要原因之一,并发症,血栓、栓塞 相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用； 以肾静脉血栓最常见，其次为肺血管血栓、下肢静脉血栓； 血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要原因。,急性肾衰 （1）急性肾前性氮质血症 患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量不足表现； 与ns突然发作、严重低蛋白血症和过度使用利尿剂有关； 多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。 （2）肾实质性急性肾衰 ns起兵后几周无任何诱因突发少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化； 扩容、利尿无效，须透析； 多发于成人,四、实验室及其他检查,尿液检查 尿蛋白定性为+，尿蛋白定量3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型 血液检查 血清清蛋白30g/l 血清胆固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高,肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低 血肌酐、尿素氮可正常或升高 肾活组织病理检查 可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后,五、诊断要点,确诊ns：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断必备条件 确认病因：排除继发性肾病综合征 病理类型有赖于肾活组织病理检查 判定有无并发症,六、治疗要点,一般治疗 对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白 降脂治疗 抑制免疫与炎症反应 为肾病综合征的主要治疗 并发症防治 中医中药治疗,一般治疗,休息 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 饮食 高热量、低脂、高维生素、低盐饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白,每日每公斤体重不应少于3035kcal,利尿消肿,多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿 注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾功能损伤,应用原则 起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周 缓慢减药：足量治疗后每23周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量 长期维持：最小有效剂量（10mg/d） 个体化治疗,并发症防治,感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。 免疫增强剂效果不肯定。,血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/l时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防； 一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上,急性肾衰竭 及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液,七、常用护理诊断/问题,体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。 有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。,八、护理措施,体液过多 钠、水 限钠；入水量根据病情而定 观察水肿转归 记录24h出入液量 定期测量体重、定期评估水肿程度 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现 用药护理 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物 观察疗效及不良反应 用药注意事项： 不可随意增量、减量或停药 口服糖皮质激素饭后服用，应用ctx多饮水,八、护理措施,营养失调：低于机体需要量 饮食护理 蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量：126147kj(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素：铁、钙 营养监测 记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态,八、护理措施,有感染的危险 预防感染 减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖 病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象,八、护理措施,有皮肤黏膜完整性受损的危险 皮肤护理 观察皮肤有无红肿、破损,九、健康指导,“慢性肾脏病是一种生活方式疾病”,休息与运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓 饮食调理 告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性 指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食 预防感染 避免受凉、感冒，注意个人卫