课件：风湿病概述及中国风湿病发展情况.ppt

刘湘源简介,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。北医三院风湿免疫科主任，中华风湿病学会中青年委员会副主任委员，全国医师协会风湿免疫定期考核委员会主任委员及免疫吸附委员会常委兼副秘书长，北京医师协会风湿病分会常委。 发表论文150余篇,SCI检索15篇,主编专著6部, 获得5项国家自然科学基金项目、1项北京自然 科学基金，参与2项国家科技支撑计划和1项 国家自然科学基金重点项目。获得2项省部级 科技进步一等奖和1项省部级科技进步三等奖,风湿病的概况,北京大学第三医院 刘湘源,内 容,风湿病学为什么很重要？ 中国风湿病患者多,危害大 国内学科发展落后,误诊误治多,且发展不平衡 风湿科良好发展是医院腾飞的保障之一 哪些症状体征应到风湿科就诊？ 风湿病学发展的前景一片光明,风湿病的概念,病因各不同但均累及关节及周围软组织,以痛、肿(红肿)、压痛和功能障碍为主要表现 含胶原病、结缔组织病及自身免疫病 无论其发病原因是感染、免疫、代谢、内分泌、退化、地理环境还是遗传性,只要以累及骨、关节和肌肉为主均属风湿病范畴,风湿病分类(1983年,ARA),全身性结缔组织病 血管炎类 脊柱关节炎类 与感染相关关节炎 与代谢、内分泌和血液病相关风湿病,骨与软骨病变 遗传和先天代谢异常伴风湿综合征 非关节和局部肌肉骨骼病 肿瘤和肿瘤样病 其他各种风湿病, 包括RA(含幼年)、SLE、SSc、PM/DM、SS及重叠综合征等,风湿病种类多:已达数百种,常见有120多种,我国风湿病患者多,总人群:30关节炎/背痛;20因风湿症状求医 患病率 OA: 41-50岁29.1%, 60岁95.9% SS: 0.330.77% RA: 0.34%(低于美国) AS: 0.26% SLE: 0.07%(高于美国),风湿病严重危害人类健康,残 疾 Disability 痛 苦 Discomfort 死 亡 Death 经济损失 Dollar lost 药物中毒 Drug toxicity,5D,总人群: 20需药治疗, 510因关节炎致残, 0.02%因风湿病而死,风湿病本身的危害举例,系统性红斑狼疮引起的面部容貌改变,风湿病本身的危害举例,狼疮性脂膜炎溃疡并感染,风湿病本身的危害举例,狼疮合并抗磷脂综合征引起反复流产和死胎,风湿病本身的危害举例,皮肌炎并发纵隔气肿导致患者死亡,风湿病本身的危害举例,系统性血管炎引起的肢体坏疽和截肢,风湿病本身的危害举例,韦格纳肉芽肿引起的眼球突出和失明,韦格纳肉芽肿引起的坏死性巩膜炎穿孔,风湿病本身的危害,干燥综合征导致牙齿脱落和角膜炎(眼丝状粘性分泌物多),风湿病本身的危害举例,红斑肢痛症引起的下肢溃疡、坏死甚至截肢,风湿病的危害(不规范治疗引起),类风湿关节炎导致的手和下肢残疾,风湿病的危害(不规范治疗引起),强直性脊柱炎导致的驼背畸形,周杰伦,风湿病的危害(不规范治疗引起),痛风晚期的全身性痛风石,风湿病的危害(不规范治疗引起),狼疮大剂量激素冲击并发大肠杆菌感染败血症致死亡,风湿病的危害(不规范治疗引起),长期使用激素的风湿病患者诱发股骨头坏死和骨折,风湿病的危害(不规范治疗引起),系统性硬化症引起的手指变短和骨吸收,风湿病的危害(不规范治疗引起),白塞病引起的前房积脓和失明,风湿病的危害(不规范治疗引起),复发性多软骨炎引起的耳廓变形和鞍鼻,内 容,风湿病学为什么很重要？ 中国风湿病患者多,危害大 学科发展落后,误诊误治多,且发展不平衡 风湿科良好发展是医院腾飞的保障之一 哪些症状体征应到风湿科就诊？ 风湿病学发展的前景一片光明,中国风湿病发展落后,1927年ILAR (国际抗风湿联盟) 1944年PANLAR( 泛美抗风湿联盟) 1947年 EULAR (欧洲抗风湿联盟) 1963年 APLAR (亚太抗风湿联盟) 1989年 AFLAR (非洲抗风湿联盟) 1982年 中英风湿病学学术研讨会 1985年 中华风湿病学会成立(南宁) 1988年 中国加入APLAR和ILAR,中国落后半个世纪,中国风湿病专科建科情况,建科时间晚，上世纪80年代开始建科 专科规模不一，部分挂靠其他科室，如血液风湿科、内分泌风湿科、肾病风湿科等 从业医师背景复杂，很多医生系从其他专科转行至风湿科，部分医师还兼看其他疾病,中国风湿病专科医师执业状况,截止2007年底,我国共有(助理)执业医师197万,风湿科大夫仅占0.064%,目前学科特点 少:全国从事风湿病执业医师2200人左右 小:年龄偏小,从业普遍不到10年 乱:专科医师少,多数无专业科室,多从其他学科次生 高:误诊误诊率高 浅:患者对自身疾病认知知识浅薄，疾病对应就诊科室不明,中国风湿病专科医师执业状况,截止2012年8月31日,调查1013家医院(三甲680家,三乙126家,二级207家) 4515名医生 风湿专科医师2814人,非风湿专科医生(风湿血液科等)1701人 日常从事风湿病诊疗时间100%者2520人(占55.8%), 50%者1464人(占32.4%),50%者531人(11.8%),中国风湿病专科医师执业状况,按2012年排序,每千万人口占有风湿科医师数,按2012年排序,每千万人口占有风湿科医师数,按2012年排序,美国2007年平均为166.7%,是中国的10倍,内 容,风湿病学为什么很重要？ 中国风湿病患者多,危害大 学科发展落后,误诊误治多,且发展不平衡 风湿科良好发展是医院腾飞的保障之一 哪些症状体征应到风湿科就诊？ 风湿病学发展的前景一片光明,发展风湿病专科的重要性,救死扶伤是医生责任:病人多,残疾重,5D 综合大医院强大及可持续发展离不开风湿免疫科:北京协和医院、301医院、人民医院、仁济医院,发展风湿病专科的重要性,很多的疑难病症来自风湿免疫科 风湿科疑难病例占全院的40%左右 风湿科又称疑难病科,Paradigm shift,内 容,风湿病学为什么很重要？ 中国风湿病患者多,危害大 学科发展落后,误诊误治多,且发展不平衡 风湿科良好发展是医院腾飞的保障之一 哪些症状体征应到风湿科就诊？ 风湿病学发展的前景一片光明,提示风湿免疫病的情况,不明原因长期发热,抗生素无效,激素有效 多脏器受累:血液系统(13系降低)、肾(蛋白尿)、肺(间质性肺炎)和神经(癫痫等) 多种自身抗体阳性,提示风湿免疫病的情况,关节炎(痛) 炎性下背痛 针刺反应 脱发,光过敏和皮疹 复发性眼色素膜炎 肌痛和肌无力,复发性口腔和外阴溃疡 雷诺现象 口眼干燥 尿道炎,结膜炎 复发性流产和血管栓塞,关节痛(炎)是风湿病的重要特点之一,关节炎关节痛(有主观感觉,无客观异常) 关节炎：既有主观也有客观体征 整个关节软组织肿胀和积液,或 4项中2项 关节活动受限 关节活动时疼痛 关节压痛 局部皮温升高,关节活动时疼痛、有压痛、肿胀和活动受限,关节炎的特点对诊断至关重要,有无关节发红、压痛、肿胀、积液及活动受限? 关节肿胀为软组织肿胀还是骨性肿大? 关节压痛点在关节的哪个部位? 哪些关节受累?分布特点如何? 有无骨摩擦音和关节畸形？,查体关节骨性还是软组织肿大对 诊断非常重要,关节骨性肿大 骨关节炎 大骨节病 神经病性关节病,关节软组织肿大 类风湿关节炎 弥漫性结缔组织病,骨性肿大,软组织肿大,关节急性红肿热痛提示 痛风关节炎可能,第一跖趾关节受累,痛风性关节炎,血尿酸增高,小关节慢性对称性多关节炎提示类风湿关节炎,小关节:近端指间,掌指,腕 及跖趾关节 多关节:多5个 对称性:早期可单侧受累 持续性:6周,因病程而异 晨僵:1小时,远端指间关节受累也有助于 诊断的判断,银屑病关节炎,骨关节炎,多中心网状组织增生症,2019/4/22,45,可编辑,炎性下背痛是SpA的共同特点,隐袭起病,持续3月以上 下半夜痛 下背部晨僵,活动后减轻 HLA-B27阳性 非甾类抗炎药有效,AS,PsA,ReA,uSpA,JSpA,IBDA,其它寡关节炎,炎性与机械性下背痛鉴别,项目 炎性 机械性 发病年龄 3个月 1h 30min 夜间痛 常有 无 活动后 改善 加剧 骶髂关节压痛 多有 无 背部活动 各方向均受限 后伸不受限 扩胸度 可减少 正常 神经查体异常 少见 多见,腊肠指(趾)提示SpA,反应性关节炎(含赖特综合征,图A) 银屑病关节炎(图B),A,B,下肢非对称性大关节炎和足背痛提示SpA,肌腱端炎提示SpA,肢带肌肌痛肌无力提示多肌炎,肌无力是主观还是客观？ 肌无力分布特点？是否两侧对称?是近端还是远端为主? 肌无力进展速度？有无运动不耐受现象？ 肌无力是持续存在还是发作性? 有无缓解？ 是否有肌病家族史? 肌无力是否合并感染症状与体征? 肌无力是否合并用药史？,雷诺现象多提示结缔组织病,下图:低温或情绪应急后出现指(趾)皮肤界线明显的变白、变紫及变红,最后恢复正常 提示系统性硬化症及混合性结缔组织病等,口眼干燥和猖獗齿不能忘记 干燥综合征可能,复发性口生殖器溃疡及皮肤针刺反应提示白塞病可能,右下图:针刺后12-48h开始出现米粒大小的红色斑丘疹,继而发展为水疱、脓疱和结痂,约1-2周消退 见于白塞病及 Sweet综合征,特异性皮肤表现看风湿免疫科,两侧对称,双面颊和鼻梁部位,不累及鼻唇沟 不规则水肿性红斑:有热感和轻度水肿,系统性红斑狼疮(蝶斑),特异性皮肤表现看风湿免疫科,向阳性皮疹:以眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑片 Gottron皮疹:关节伸侧紫红色丘疹或斑疹,皮肌炎,特异性皮肤表现看风湿免疫科,手背皮肤变紧变硬,有蜡样光泽,皮纹不清,汗毛少 面部变硬,皱纹消失,鼻变尖,口唇变薄,口周放射性沟纹,张口受限,耳廓薄,假面具样改变,系统性硬化症,特异性皮肤表现看风湿免疫科,四肢和躯干表面凹凸不平,上举呈橘皮样,或沿静脉走向有坑道状凹陷 皮肤色泽,皮纹和质地多正常,可捏起,嗜酸性筋膜炎,怀疑弥漫性结缔组织病应做 抗核抗体筛选,分 类 疾 病 结缔组织病 SLE,MCTD,SSc,PM/DM, SS等 肺疾病 原发肺纤维化,原发肺动脉高压,石棉所致的肺纤维化等 肝病 自身免疫性肝炎, 活动性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,酒精性肝病等 血液病 白血病,骨髓瘤,淋巴瘤,特发血小板减少性紫癜,自免性溶贫 慢性感染 寄生虫(锥虫,血吸虫等),结核杆菌,麻风杆菌,沙门菌,克雷伯杆菌感染 健康人 年龄越大,阳性率越高(60岁20%-40%), 但滴度低,为均质型 或弥漫型。有SLE、SS或SSc 家族史的一级亲属, 阳性率可达50% 其他 型糖尿病,Graves病,多发性硬化,终末期肾病,器官移植后,怀疑某风湿病应做较特异性检查,疾 病 抗 体 系统性红斑狼疮 抗ds-DNA, Sm, 核小体 类风湿关节炎 抗CCP,RF,AKA 干燥综合征 抗SSB 弥漫型系统性硬化症 抗Scl-70 混合性结缔组织病 抗RNP 药物性狼疮 抗组蛋白(抗H2A-H2B复合物抗体) 皮肌炎 抗Mi-2 多肌炎 抗Jo-1 CREST综合征 抗着丝点抗体(ACA) 抗磷脂综合征 抗心磷脂抗体,抗2 糖蛋白1 Wegner肉芽肿 抗c-ANCA 原发性胆汁性肝硬化 抗线粒体抗体(AMA2),怀疑脊柱关节炎应做B27检测和骶髂关节影像学,对疑似或不典型脊柱关节病者,B27可增加诊断可能性 B27不能为脊柱关节炎“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎等其他证据,AS多有双侧II级或单侧III级以上骶髂关节炎 其他脊柱关节炎多有骶髂关节不对称受累,骶髂关节影像学,B27检测,内 容,风湿病学为什么很重要？ 中国风湿病患者多,危害大 学科发展落后,误诊误治多,且发展不平衡 风湿科良好发展是医院腾飞的保障之一 哪些症状体征应到风湿科就诊？ 风湿病学发展的前景一片光明,为何说风湿病学发展的前景 一片光明？,风湿病不再是“不死的癌症” 先进的治疗药物 先进的治疗理念 国内风湿病发展势头良好,常用的风湿病治疗药,非甾类抗炎药 糖皮质激素 改善病情抗风湿药(DMARDs)及免疫抑制剂:作用慢,但能改善病情或有助于激素减量,有些药毒性较大 生物制剂 新型小分子化合物:JAK3和SyK抑制剂(作用在细胞核内,抑制炎症分子合成的最后环节),作用快,但改善病情作用小,1899,19491969,19701989,乙酰水杨酸上市,保泰松 消炎痛,美洛昔康 依托度酸 布洛芬 萘普生 双氯芬酸 萘丁美酮,1990,塞来昔布,非甾体抗炎药的百年史,1763 Edmond Stone发现柳树皮退热 1875 Salicin提出合成水杨酸钠 1897 Aspirin(乙酰水杨酸钠)合成 1949 第一个强效NSAID-保泰松(Ciba) 1971 John Vane发表NSAID作用机制学说,1990 COX概念(COX1和COX2) 1999 昔布类药物上市 2004 昔布类药物爆发心血管危机 2005 所有NSAID安全性受到质疑,1976,分离出COX-1,1989,分离出COX-2,阿司匹林,萘普生,氟吡洛芬,布洛芬,二氟尼酸,双水杨酸,水杨酸钠,噁丙嗪,萘丁美酮,双氯芬酸,ketorolac,舒林酸,吲哚美辛,优布芬,塞来西布,炎痛喜康,flusolide,BF 389,美洛昔康,L-745,337,DuP 697,依托度酸,NS-398,非诺洛芬,benoxaprofen,suprofen,zomepirac,可治疗风湿病的免疫抑制剂发展史,1910s CTX 1949 Hench 糖皮质激素(Nobel奖) 1952 Elion 6-MP (Nobel奖), AZA 1972 Hoffmeister - MTX 1983 Calne -CSA 1993 Starzl - FK506 1995 Solinger 霉芬酸酯 1998 Bartlett 来氟米特 生物制剂 1999 Morris 雷帕霉素,常用治疗风湿病的生物制剂,抗炎性细胞因子 抗TNF制剂(Infliximab,etanercept,Adalimumab) 抗IL-1受体拮抗剂(Anakinra) 抗IL-6受体单抗(Atlizumab) 抗B细胞:利妥昔单抗(美罗华) 抗T细胞: Abatacept,风湿病其他疗法,血浆置换及免疫吸附 免疫球蛋白冲击 造血干细胞移植和间充质干细胞移植 外科手术,71,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,注射金,羟氯喹 激素,青霉胺 柳氮磺胺吡啶,甲胺蝶呤 硫唑嘌呤 口服金,环磷酰胺 来氟米特 Etanercept Infliximab,Anakinra Adalimimab Abatacept Rituximab,RA治疗药物的种类,73,金字塔方案,类风湿关节炎治疗：下楼梯桥方案,类风湿关节炎治疗：锯齿方案,类风湿关节炎治疗策略的演变,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用：靶向治疗,当前针对RA治疗的共识,RA的达标策略,2010年smolen等人组成的专家组提出,为何说风湿病学发展的前景 一片光明？,风湿病不再是“不死的癌症” 先进的治疗药物 先进的治疗理念 国内风湿病发展势头良好,我国风湿病学的发展,28年里,中国风湿病学从无到有,从小到大 有风湿病专科的省、自治区和直辖市 1985年:4个城市(北京协和、301医院、人民医院和宣武医院;上海仁济;南京鼓楼;广州中山大学一附院) 2004年:24个 2012年:30个(除西藏外),我国有除台湾以外有31个省、直辖市和自治区(22个省,4个直辖市,5个自治区),我国风湿病学会历任主席,第三届和第四届 奠基人,第五届(20002004),第一届和第二届 奠基人,董 怡,张乃峥,唐福林,第六届(20042007),第七届(20072010),张奉春,栗占国,第八届(20102013),第九届(20132016),曾小峰,我国风湿病事业的其他奠基人,施桂英（1933 ）,陈顺乐（1932