课件：院内讲座阑尾炎.pptx

急性阑尾炎- 超声诊断新进展,医学影像二科 陈迈,Appendicitis（前言）,据统计：急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的 115，仍是外科急腹症的首位 多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。 急性阑尾炎仅有50-60%临床症状典型，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率。 因此，如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。,2,,Company Logo,学习目标,阑尾解剖,1.位于右侧髂窝内，是一条细长的盲管，长约57cm，直径0.5cm。 2.阑尾粘膜及粘膜下含有丰富的淋巴组织。 3.阑尾动脉为一终末动脉，无侧枝循环。 4.阑尾根部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。,4,阑尾位置,5,1.阑尾本身也可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸至骨盆腔入口处等。 2.根据国内体质调查资料，阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。 3.由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。,发病机制,（一）阑尾管腔的阻塞： 1.淋巴滤泡的增生。 2.粪石阻塞。 3.其他异物。 4.阑尾本身的解剖结构。 （二）细菌感染 1.直接侵犯 2.血源性感染3.周围感染蔓延 （三）神经反射,6,病理类型,一、急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显,7,二、急性化脓性阑尾炎,阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展,8,三、穿孔性阑尾炎,一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性,9,四、阑尾周围脓肿,急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿,10,诊断与鉴别诊断,11,,Company Logo,临床表现,转移性右下腹痛,胃肠道症状,全身症状,症状,体征,右下腹部压痛 腹膜刺激证 右下腹部可能触及包块,13,要与内科急腹症鉴别的疾病,1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。 2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋 巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。 3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青 年人较多见。,14,需要与妇产科急腹症鉴别的疾病,（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现 急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。 （2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右 腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。 （3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引 起右下腹痛。 （4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。,15,需要与外科急腹症鉴别的疾病,（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引 起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。 （2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史， 伴右肩和背部放散痛； 而后者为转移性腹痛的特点。 (3)急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与 阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。 （4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。,16,其中一半以上的疾病可借助超声进行鉴别：,1.急性肠系膜淋巴结炎。 2.右侧输卵管妊娠 3.卵巢囊肿扭转 4.卵巢滤泡破裂 5.急性附件炎 6.急性胆囊炎、胆石症 7.右侧输尿管结石,17,超声诊断急性阑尾炎？,18,,Company Logo,临床医师的疑惑,能做！,1.首先能帮助排除一半以上的鉴别诊断疾病。 2.技术提升：高频探头可直接观察到阑尾。 3.实践探索：近几年来，经过许多专家前辈的努力专研，已经有一套完整的检查和诊断方法。,20,优势,1.方便、快捷、无需特殊准备 2.无创，无痛苦、患者容易接受 3.无辐射 4.可重复检查（复查治疗效果方便） 5.价格便宜（85+8=93元）,21,如何做？,22,急性阑尾炎的超声改变,1、认识正常阑尾 2、诊断阑尾炎的超声标准 3、阑尾炎性包块 4、超声诊断阑尾炎的误区 5、鉴别诊断,23,一、正常阑尾,A： 长轴。 可移动,管腔塌陷,可以含气或者粪石,很少量液体. B 横切面 前后方向的外径一般不超过6mm， 显示为卵圆形、而不是圆形。 远端内可见气体，伴有混响效应。侧方箭头为髂外动脉,24,正常阑尾壁层次,从管腔到浆膜为强弱交替的三层回声； 内层为高回声粘膜下层。 中层为低回声肌层。 外层为高回声浆膜层。,25,阑尾的测量,正常阑尾粘膜层厚小于3mm，前后径小于6mm， 可压缩性，右侧为加压后。 细小管状结构、盲端、可压缩、没有多普勒信号、周围没有炎性脂肪包绕。,26,二、阑尾炎超声表现,1、阑尾直径6mm 2、不可压缩性（腔内张力大） 3、壁增厚或者管腔扩张充满脓性内容物 4、最初管壁层次保持不变， 但是炎症越重、壁层次的破坏越多 5、阑尾周边血流信号丰富 6、周围的脂肪组织回声增强，失去可压缩性； 更严重的病例回声减低，纤维素性脓性渗出可见； 7、邻近的肠管如盲肠和回肠末端常受累及、增厚。,27,标准1直径大于6mm,外径6mm、敏感性100%，特异性68%。 外径7mm作为阈值，敏感性94%，特异性88% 。,28,标准2不可压缩性,炎性阑尾管腔扩张13mm 、不可压缩 邻近回肠可压缩 阑尾管腔内可见脓汁。,标准2不可压缩性,30%管腔内粪石梗阻 阑尾炎的病因由于管腔梗阻造成，梗阻原因有壁感染肿胀、粪石、淋巴增生、食物残留和其他少见原因。,30,标准3壁增厚,正常阑尾粘膜层厚度小于3mm，壁增厚是阑尾炎超声的重要指标。 高回声的粘膜下层增厚，是粘膜下层水肿的特征。,标准3管腔积脓,没有显著的壁增厚，但是管腔扩张，充满脓性内容物。,32,标准4壁层次,Early uncomplicated acute appendicitis. 长轴切面，失去三层清晰结构。 阑尾肿胀，粘膜下层不清晰，中断。,33,标准4壁层次,化脓性阑尾炎 壁层次模糊，高回声的粘膜下层部分破坏严重 腔内充满液性暗区（脓液） 观察粘膜下层高回声层的存在对于判断是否化脓性阑尾炎非常重要,34,标准4壁层次,A,横切面扫查: 白箭，粘膜下回声局限性消失，提示局部坏疽性改变。 黑箭部分粘膜下层是完整的，提示非全周性坏疽性阑尾炎。 三角箭头为髂外动脉。 B, 镜下显示 ： 黑箭，坏疽性阑尾炎伴有粘膜坏死， 白箭,肌层固有层全层化脓性炎症， 箭头，周围软组织，双头箭，弥漫性壁增厚。,35,标准5血流信号丰富,acute uncomplicated appendicitis. 急性单纯性阑尾炎 A, 长箭头-长轴阑尾扩张，短箭头-多发粪石。 B, 阑尾壁内明显的血流信号，提示急性阑尾炎。,36,标准6周围脂肪回声增强,发作后6-12小时，炎性累及阑尾系膜脂肪， 周围脂肪肿胀、回声增强、可压缩性差。 图中可见：周围炎性脂肪包裹即将穿孔的阑尾。,37,标准6周围脂肪回声增强,阑尾横断面，由于阑尾走行弯曲，阑尾可见2次， 阑尾周围系膜和网膜脂肪的炎性改变。,38,标准6周围脂肪回声增强,化脓性阑尾炎 A, 阑尾肿胀，箭头周围脂肪回声增强 B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。,标准6周围脂肪回声增强,坏疽性阑尾炎 A,短轴切面：周围脂肪回声增强，包裹阑尾，类似甲状腺和气管的表现。 B,矢状切面 ：周围脂肪回声增强，,40,标准7盲肠、回肠壁增厚,A, 盲肠(C)横切面，白箭，盲肠粘膜下层明显增厚，回声增强，提示盲肠粘膜下层水肿 B, 横切面: 盲肠内血流信号增加，提示充血水肿。 C,横切面:长箭，周围脂肪回声增强，,41,异位阑尾炎,图1显示高位阑尾，位置位于肝下缘。 如果炎性阑尾远离正常位置，应该在体表进行标记。 给手术切口的位置、大小和方向提供参考。,42,三、Appendiceal mass阑尾包块,阑尾近端轮廓清晰，而远端破坏，阑尾尖端穿孔。,43,Appendiceal mass阑尾包块,阑尾炎穿孔，横切面扫查 阑尾区呈混合性包块回声。,Appendiceal mass阑尾包块,CT and US.阑尾穿孔周围脓肿。 A, 横切面超声：长箭，脓肿腔包绕粪石， 短箭粪石。包裹脓肿周围组织充血，血流丰富。 B, CT 黑箭，脓肿，白箭，阑尾。,45,Appendiceal mass阑尾包块,阑尾炎穿孔周围脓肿 A, 液性暗区为脓肿。 周围高回声脂肪包裹形成脓肿壁。 B, 黑箭，炎症性脂肪形成的脓肿壁，显著充血。 C, CT 黑箭，脓肿； 白箭，包绕钙化粪石。,46,Appendiceal mass阑尾包块,阑尾周围脓肿 A, 低回声代表阑尾周围脓肿， 白箭-粪石。 B, 白箭，显著炎症的脂肪，形成脓肿壁。 黑箭，粪石，在脓肿腔内。,47,四、超声诊断阑尾炎误区1,A false positive diagnosis 假阳性，正常阑尾误认为炎性。 正常阑尾很少超过7mm（但存在个体差异） 误诊阑尾炎的情况往往是管径在7、8mm的临界状态，没有结合临床体征，症状和其他实验室检查，片面的以管径增宽作为唯一标准。 阑尾可压缩性、可滑动，壁的层次，血流信号情况、周边炎性脂肪包裹等等、是判断阑尾是否正常最重要的特征。,48,LEFT: 正常阑尾 RIGHT: 阑尾炎，增粗、不可压缩、富血流 、阑尾周围包绕高回声、不可压缩的脂肪组织。 阑尾7-8mm，CDFI显示壁充血有助于确定疑似病例。,49,超声诊断阑尾炎误区2,A false negative 假阴性 多种原因可引起阑尾的显示不清： 1.肠管扩张充满气体、影响阑尾显示。 2.患者肥胖，透声差。 3.阑尾腔内积气。 4.检查者的经验不足。 5.据统计：正常阑尾的显示率在60%左右 所以，超声在阑尾区未见明显包块，不能直接排除阑尾炎，一定要结合临床！,50,炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体,难以识别,51,超声诊断阑尾炎误区3,显示阑尾近端正常,但是由于肠道气体的掩盖，远端的炎症被忽视.,52,A,阑尾近端正常，粘膜层显示完整良好。 B,黑箭，阑尾中段粘膜下轻度增厚， 白箭，远端粘膜下层局部消失，阑尾尖部坏死。,53,Gangrenous tip of the appendix. 阑尾尖端坏疽性炎症 白箭，阑尾尖端坏死，粘膜下层局限性消失，缺乏血流信号。,54,超声诊断阑尾炎误区4,如果女性患者右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾。 进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊大网膜梗塞或者肠脂垂炎 超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。,55,五、鉴别诊断,56,Mesenteric adenitis,肠系膜淋巴结炎 同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结,长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。 肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部, 无融合。 阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾.,Bacterial ileocecitis细菌性回结肠炎,回肠末端壁和盲肠壁增厚，周围炎症脂肪未见,Fig 6.- 39-year-old man with bacterial ileocecitis. A and B, Sonography shows moderate mural thickening of the terminal ileum and cecum, surrounded by normal noninflamed fat. Moderate mesenteric lymphadenopathy was also present (not shown).39岁男性，细菌性回结肠炎。回肠末端和盲肠中度壁增厚，周围正常非炎性脂肪。中度淋巴结肿大，没有显示。,Epiploic appendagitis,结肠浆膜面较小的脂肪突出，可以扭转和继发炎症 自限性疾病 邻近结肠的炎性脂肪肿块，CT含有特征性高密度环，增厚脏层腹膜,正常肠脂垂，起源于结肠浆膜面的腹膜小袋状结节，蒂部有血管，由脂肪组织和血管组成，长度0.55cm，乙状结肠附近较多，直肠周围未发现肠脂垂。一侧游离、一侧位于网膜带。,Omental infarction,网膜梗塞类似肠脂垂