课件：王辉学习心得.pptx

风湿一科 王辉,学习心得,对“出汗”的再认识,写在前面的几句话,世 有 愚 者 ，,读方三年 ，,便谓天下无,病可治；及,治病三年 ，,乃知天下无,方可用 。,唐孙思邈,大医精诚,候院长常说一句话，要成为一个好的医生，必须具备至少四点要求：1.必须有扎实的基础知识。2.长期从事一线临床工作。3.有名师的悉心带教及指点。4.善于不断总结成功及失败的病例。中医理论博大精深，需要我们孜孜不倦的学习及发掘这座宝库；我们是临床一线医生，每天都会获得各种病例的第一手资料；候院长乃是自成一派的中医界名医；再加上我们自身对第一手资料的总结、整理、回顾。所以我们应当是肥沃土壤中种子，当经过若干年孕育之后，回头在望，这里便是一片苍翠挺拔茂密的杏林。,经过十几天紧张的培训学习，从中医的基础理论，到侯氏三焦气化理论，从西医基础及临床课程，到各个专病的前沿治疗，都有涉及。对于我们临床一线医生来说。培训最大的意义就是：1.加强基础知识的学习，为医疗技术的提高打好坚实的基础。2.学习老师的经验及对某个病及症状的认识及感觉。,下面我谈谈近期对出汗学习的再认识,患者牛某某，女性，53岁，主因“周身关节肌肉间断疼痛伴畏寒20年余，加重1月”于2013年05月13日经门诊以“骨关节病”住入我院。,患者于1992年5月左右分娩20余日受风后出现头痛，头闷，沉闷如裹，继而出现全身肌肉酸困、重着，畏寒怕冷。两月后上述情况明显加重，出现生活不能自理，行走不能。就诊于山西省中医院妇产科，诊断为“外感风寒”，治疗予中草药水煎剂口服。效果可，肌肉酸困、症状较前好转，畏寒怕冷较前明显减轻。遂间断服药三年后停药。上述症状基本消失。每逢受凉或天气突变时仍然有全身肌肉酸困、重着、畏寒等症状。自行保暖、休息后好转。2009年7月，受凉后出现腰背部、骶部疼痛、怕冷，活动受限。,2011年8月，因腰骶部仍然疼痛明显，伴畏寒怕冷，就诊于我院门诊，诊断为“代谢综合征”，治疗予我院制剂“养血舒筋药酒”口服，服用三日后自觉胃部不适，遂停药。入院前一月，因受凉后畏寒怕冷、腰背部疼痛再次加重，并累及双膝、双踝关节，为求进一步诊治，再次就诊于我院门诊，以骨关节病收入我院。症见全身畏寒怕冷、腰背部，双膝、双踝关节疼痛。食纳差，睡眠差。二便调。,曾就诊于山西医科大学第二医院风湿科，诊断为“未分化脊柱关节病”，治疗西药口服，服药一周左右后自觉无效，遂停药。自行休息后腰骶部疼痛略缓解，但仍然自觉畏寒。,中医辨病辩证： 患者产后起病，症见四肢关节肌肉酸痛，畏寒明显，属祖国医学“产后痹”范畴。 患者产后素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，复又感受风、寒、湿邪。风寒湿邪气侵及经脉，不得外泄，留滞于三焦、关节、经络。病久耗伤气血，致气血亏虚，关节失其濡养，故见关节疼痛，屈伸不利。舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉细弱。均为气血亏虚之征象。综合舌脉证，拟为产后痹，证属气血亏虚，为本虚标实之证，病位在三焦、关节、经络、筋骨。,西医辅助检查：血细胞分析：WBC 3.810*9/L，余无明显异常；ESR 13mm/h，CRP、RF、ASO正常。X线：胸椎轻度左侧弯，生理曲度变直，9-10椎体轻度骨质增生，余未见明确异常征象。腰椎生理曲度变直，各椎体缘轻度骨质增生，余未见明确异常征象。,热断层扫描回报：三焦代谢热以上焦热、中、下焦寒为主，唇温正常、脐温高，命门低代谢，督脉连续性差，后背代谢热略高于前腹、提示阳气不足，全身气机清阳不升、浊阴不降，双足跟低代谢、提示肾气不足，双手瘀阻，九宫（中脘区低代谢、双天枢区高代谢、关元区高代谢），舌尖低代谢。 骨密度检测回报：骨质疏松。,初步诊断： 中医诊断：产后痹 气血亏虚 西医诊断：脊柱关节病 骨关节病 骨质疏松症,入院后治疗： 1.腧疗。2.募疗。3.经络导引（10日1次）。4.九宫回阳。配合活血药物静点（红花注射液）。5.入院后第3日予口服我院制剂，姜附通痹合剂及二术和胃合剂。 患者口服上述药物2次（60ml）后出现出汗明显，以头颈部为主，因当时正值夏季，故认为患者出汗为夏季炎热所致，但鉴于姜附通痹合剂药物成分中有干姜、附子为辛热之药，麻黄有发汗之功效，故嘱其暂停该药口服。但停服上药后患者出汗症状未缓解，甚至有加重趋势。并渐出现前胸、后背及上肢出汗明显，后出现半身出汗。且睡眠差逐渐加重，每夜入睡1-2小时。,附：姜附通痹合剂 干姜 附子 独活 白术 厚朴 桂枝 白芷 川芎 茯苓 当归 麻黄 白芍 甘草 枳实 桔梗,出汗，中医称汗症。汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一类病证。根据汗出的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种，其中自汗和盗汗在临床上较为常见。,下面我对出汗做一下分析：,素同阴阳别论篇载“阳加于阴谓之汗”，明确指出汗为心液，为心所主，是阳气蒸化阴液而形。,丹溪心法“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，“盗汗属血虚、气虚”。景岳全书“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。,汗证的病位在卫表肌腠，其发生与肺、心、肾密切相关。,汗证的病机性质有虚有实，以虚者居多。前人有 “自汗（多）阳虚，盗汗（多）阴虚” 之说。,病因病机,（一）营卫不和 阴阳偏盛之体 卒感风邪，营卫不和，卫 阴阳偏衰之体 强营弱，卫外失司，营阴 表虚之人 不能内守而汗出。,（二）肺气亏虚 素体虚弱 病后体虚 肺气不足，肌表疏松，腠理 久患咳喘 不固而汗自出。,（三）阳气虚衰 久病重病，脏气不足，阳气过耗，不能敛阴，卫外不固而汗 液外泄，甚则发生大汗亡阳之变。,（四）虚火扰津 烦劳过度，血虚精亏 虚火内生，心液被扰， 邪热伤阴，阴液不足 不能自藏而外泄作汗。,（五）心血不足 劳心过度 心血不足，心失所养，心液不 久病血虚 藏而外泄则出汗。,（六）热邪郁蒸 风寒入里化热 热淫于内，迫津外泄 感受风热、暑热之邪 则大汗出。 或 饮食不节，湿热蕴结， 熏蒸肝胆，汗出色黄。,那么，该患者出汗的原因是什么？,我们再回顾一下患者发病的特点： 1.患者产后发病，产后百脉空虚，气血不足，加之外感风寒。 2.表现为四肢关节肌肉酸痛，畏寒明显，综合舌体胖，舌质淡， 苔薄白，脉细弱显然是一个虚寒症。 3.夜间睡眠差。提示脾虚不运，心肝血虚，肾气不足，神失所养所致。 4.入院前无明显出汗症状，但口服姜附通痹合剂后出汗明显。,很显然，患者该患者出汗应为心血不足。,那么，我们再分析一下该患者出汗的原因，患者产后血虚，加之调摄不慎，复感外邪，治疗不力，致邪气久瘀体内，血虚不能养气，久而气虚。气虚无力祛除外邪，致疾病缠绵难愈。风寒湿邪痹阻经脉，三焦瘀滞，不通则痛，故出现关节疼痛。气虚导致血虚，心肝血虚，加之年龄渐长，肾气始亏，心血亏虚，肾气不足，肾水不能上济于心，心神失养，故失眠。后治疗当中又加用姜附通痹合剂，干姜，附子均为辛热之药，辛热入内，耗气伤血，气虚更甚，不能摄血，致津液外泄。心血愈亏，心液不藏，而致出汗加重，失眠更甚。,姜附通痹合剂 干姜 附子 独活 白术 厚朴 桂枝 白芷 川芎 茯苓 当归 麻黄 白芍 甘草 枳实 桔梗。功效为温里散寒，健脾和胃，祛湿通络。用于脾阳不振，兼外感风寒所致的头身疼痛、项背拘急，腰背及下肢疼痛等。该患者入院时畏寒、怕冷明显，四肢及腰部疼痛，食欲不振，结合其舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉细弱。为虚寒之证，似乎符合姜附通痹合剂的适应症。但用之后出现汗出不止的问题。,再次思之，原因就出在“虚”字上。患者久病，气血本已不足，脾肾之气已虚，且热断层扫描提示三焦代谢热以上焦热、中、下焦寒为主，双足跟低代谢，双手瘀阻，舌尖低代谢等。治疗上当以调理脾胃，先以“后天之本”入手调理，只有脾胃功能改善，脾气充盈，体内有足够正气之后再能推动血的运行，继而濡养心肾。如此时用以大力度温通之药，不仅本已不足之气耗伤，心血愈亏。,此病例虽然为临床治疗当中一败笔，但败笔背后使我对中医的认识更加深刻。古语道“差之毫厘，谬矣千里”。虽然许多病人临床症状相似，但深层剖析之后，同样的症状之后仍然为千变万化。成功的案例是我们的荣耀，但失败的案例亦是我们的财富。,让我们再次回顾一下这句话：要成为一个好的医生，必须具备至少四点要求：1.必须有扎实的基础知识。2.长期从事一线临床工作。3.有名师的悉心带教及指点。4.善于不断总结成功及失败的病例。,由于时间原因，治疗我就不在这里谈了。浅显之谈，误区颇多，请候院长及各位专家指正批评。,谢谢大家,后面内容直接