课件：小建中汤证和炙甘草汤证.ppt

小建中汤证,廖永安,伤寒论原文,100伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。 释义 伤寒:发热、恶寒、头痛、脉浮等表证。 阳脉涩，阴脉弦：浮取滞涩、中焦虚弱，气血不足；邪入少阳，气血失和，沉取带弦。,脾虚腹痛兼少阳邪郁证,法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。 释义： 气血虚弱则经气失养，气血失和则经气滞涩，故腹痛明显。 中虚而兼少阳邪郁，治宜辨其标本缓急，中焦虚寒，气血不足之人，不宜使用小柴胡汤，恐其苦寒更伤中气，而导邪气深入。补其中虚，复其气血是当务之急。小建中汤一来调补气血，缓急止痛，二则扶正祛邪。如果中气恢复而未痊愈则用小柴胡汤和解少阳。,中焦虚寒、气血不足兼伤寒表证,102伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 1、发热、恶寒、头痛、脉浮等表证仍有。 心烦喜呕，往来寒热，胸胁苦满：小柴胡汤证。 心烦口渴，高热汗多， 白虎汤证 心悸而渴，饮水则吐 小便不利：茯桂术甘草汤,心中悸而烦者，小建中汤主之。 中焦虚寒，气血不足，复感外邪，表里同病。 心中悸而烦 脾气不足，气血两虚。邪气扰乱心神，气血失养。,金匮要略*血痹虚劳病原文,虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 虚劳病 中焦虚寒、阴阳两虚证,金匮要略*黄疸病原文,男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 黄疸病 脾虚气血不足证,金匮要略*妇人杂病原文,妇人腹中痛，小建中汤主之。,中焦虚寒病机（理）,1、脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，中焦虚寒，不得温煦，故腹中时痛，喜得温按，按之则痛减。 2、脾胃不健则心气不足，以致心阳失宣，故心中悸动。 3、营阴生化不足，以致心失所养，故虚烦不宁，面色无华。 4、虚劳发热是因中虚，营卫化生不足，阴阳失调而致。 阴病不能与阳和，则阳以其热而独行，故虚阳上泛而手足烦热，咽干口燥。阳病不能与阴和， 5、则阴以其寒独行，故里急，腹中痛。,法,小建中汤主之 （温中补虚，和里缓急）,小建中汤方（方药）,桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。,组成与方解,饴糖-补虚建中，缓急止痛 君 芍药-养血敛阴，缓急止痛 臣 桂枝-温中祛虚寒 臣 甘草（炙）-甘温益气 佐使 生姜 大枣-健脾益胃，调和营卫 佐使 桂枝汤倍芍药加饴糖,方解,1方中重用饴糖为君，甘温入脾，益脾气而养脾阴，温补中焦，兼可缓肝之急，又可润肺燥。 2、芍药酸甘益阴，和辛温的桂枝配伍，一温一凉，调和阴阳，共为臣药。 3、甘草、生姜、大姜共为佐使药，且芍药与甘草合用，酸甘化阴又缓急止痛；桂枝与甘草相合，辛甘化阳，助饴糖温补中虚；胃者卫之源，脾者营之本，卫为阳，不足者益之必以辛，营为阴，不足者补之必以甘，生姜辛温温胃，大枣甘温滋脾，辛甘相和，脾胃健而营卫通。,方解,诸药合用，共建温养中气，平补阴阳，调和营卫之功。该方意在辛与甘合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者必于中气，求中气之立者，必以建中也。,用法,上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服 （现代用法：水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化，分两次温服）,化裁,1、若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力； 2、兼有气滞者，可加木香行气止痛； 3、便溏者，可加白术健脾燥湿止泻 4、面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪 当归以补养气血。 【附方】 黄芪建中汤（金匮要略）、当归建中汤（千金翼方）、大建中汤（金匮要略）,类方比较,本方与理中丸同为温中祛寒之剂，但理中丸纯用温补药物，以温中祛寒，益气健脾为主。小建中汤乃温补药配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。,类方比较,小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、大建中汤四方均属温中补虚之剂。 但小建中汤以辛甘为主，佐以大量芍药，又有酸甘化阴之意，宜于中阳虚而营阴亦有不足之证； 黄芪建中汤于小建中汤内加黄芪，是增强益气建中之力，阳生阴长，诸虚不足之证自除； 当归建中汤治产后虚羸，以产后百脉空虚，加苦辛甘温，补血和血之当归。 两方若与小建中汤相比较，则小建中虽阴阳并补，但以温阳为主；黄芪建中汤则侧重于甘温益气；当归建中汤乃偏重于和血止痛。,大建中汤（蜀椒、干姜 人参） 则纯用辛甘之品温建中阳，其补虚散寒之力远较小建中汤为峻，且有降逆止呕作用，故名大建中，用治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。,禁忌,呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃院疼痛忌用。 糖尿病患者？,临床应用,临床化裁用于治疗一下疾病中属于中气虚寒，阴阳气血失调者： 1、胃及十二指肠溃疡 2、慢性肝炎 3、神经衰弱 4、再生障碍性贫血（再障） 5、功能性发热 6、痛经 临床应用以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为辨证要点。,文献,绛雪园古方选注卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”,文献,金鉴：是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加胶饴调建中州，而不啜稀粥温复令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。中州建立，营卫自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。,文献,医方论：小建中汤之义，全在抑木扶土。当从吴氏之说，用肉桂而不用桂枝。肉桂温里，桂枝解表，用各有当也。且肉桂性能杀木，合芍药以制肝，又用姜、枣、甘草、饴糖之甘温以补脾，斯中州之阳气发舒，而阴寒尽退矣。,名家医案 虚劳吴鞠通医案,施某，20岁，形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中法，白芍六钱、炙甘草三钱、生姜四钱、桂枝四钱、胶饴一两（去滓后化入）、大枣（去核）四枚，煮三杯，分三次服。服六十剂后，诸皆见效，阳虽转而虚未复，于前方内减姜、桂之半，加柔药（大生地、麦冬、五味子）兼与护阴。,名家医案吐血吴鞠通医案,胡某，31岁，劳伤吐血，汗多足麻，六脉弦细不数，小建中汤主之，白芍六钱，甘草（炙）三钱，生姜五钱，桂枝四钱，胶饴（后入）一两，大枣（去核）三枚，煮三杯，去滓后，将胶饴化入，上火二三沸，搅合匀，分三次服。服七剂后，汗减，足麻愈，食少。再服七剂后，诸症皆愈，惟咳嗽未止，于原方中加云苓、半夏而愈。,黄疸湖南中医杂志（1987；5：30）：,资某，男，58岁，患黄疸一年余，面部及肌肤发黄、色淡暗晦，巩膜微黄而暗滞，四肢软弱乏力、心悸短气，语言低微，纳呆便溏，舌淡，苔薄白，脉濡细，实验室诊断：溶血性黄疸。乃脾虚失运，气血不能正常化生所致。治予温中补虚，益气生血 处方：桂枝9g，白芍12g，炙甘草9g，大枣20枚，生姜3片，黄耆30g，当归6g，水煎去滓取汁，纳饴糖120g口服，每日一剂，服20余剂后诸症悉除。,小儿尿频千家妙方,孙某，女，4岁，尿频月余，一日几十次，每次量少，喜甜食，食量不大。发育一般，较瘦，神情不活泼，面色稍苍黄，腹部较紧张。诊为中气不足，脾胃虚弱，予小建中汤。十剂后，尿频好转，每日减至二十多次，面色转红。继服原方加黄耆七剂后，尿频愈，每昼夜小便仅十次左右，食量增，面色红润，体力增强，活泼，较前体胖。,腹痛 刘渡舟医案,李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。 为疏：桂枝10克p6芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。 此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(新编伤寒论类方1984：24) 按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。,胃脘痛(胃粘膜脱垂) 胡希恕医案,张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤： 桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。 服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。(经万传真1994； 按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。,噎膈(贲门失弛缓症)魏传余医案,李某，女24岁，1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻，食后呕吐，时轻时重。轻时，吞咽于食因难；重时，稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛，失眠易怒。经某医院检查，诊断为“贲门失弛缓症。”今日因吞咽梗阻，食后呕吐加重，而来就诊。刻下面色苍白，语声低微，倦怠乏力，烦躁易怒，舌质淡嫩，苔少而干，脉细弱。辨证：中焦虑寒，脾胃失健。治法：温中补虚，健脾强胃。小建中汤主之： 桂枝30克，白芍60克，炙甘草、大枣、生姜各10克，馅糖l00克 8剂后，症状消失，再做食道钡餐检查数次，均末发现异常。(四川中医1987；(12：22） 按语：中气虚弱，贲门失于弛缓，吞咽不能，而致噎膈。有是证使用是药，小建中汤补益脾胃，建立中气，待中气建，则吞咽自如，是以获效。,虚劳低热(粟粒性肺结核) 李风翔医案；五岁女孩，三个月来下午低烧，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日一次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常，诊为虚劳。处方：小建中汤加党参、黄芪、当归。 2剂后，热退神增，精神转佳。7剂后复诊，仍有低烧，依方继服14剂。(国医论坛1987；(1：23) 按语：观本案脉证，属气虚发热无疑。素问调经论云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下院不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”治当培补中气，调和阴阳。待中气建立阴阳平衡，则发热自退，此王旭高所谓“土厚火自敛也。”,高熟不退 万桂华医案：唐某某，女，21岁。病已二十余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆末获效。症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质谈红，脉象细弱而数。证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之； 白芍12克，白术9克 桂枝5克 黄芪24克，大枣3枚 甘草6克 馅糖30克(冲服)。2剂而愈。(陕西中医1980 55） 按语：气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力。,消渴 吴达昌医案：张某，男，6岁。患者自1987年3月始有口渴，小便频数等症，后逐渐加重，至1987年9月份，每昼夜饮水量竞达4000多毫升，小便约20次，多次化验尿糖、血糖无异常，曾在某医院诊断为“消渴症”，住院治疗两天，症状无改善。1988年4月23日就诊：面色不华，精神萎靡，口渴、小便频数清长，纳差，舌淡苔薄白，脉沉无力。综观脉证，此乃脾阳亏虚，运化失常。治宜温阳健脾，予小建中汤。处方： 饴糖30克，桂枝5克 白芍10克，大枣lo克，生姜5克，炙甘草5克，水煎服(始糖溶化冲服)，每日1剂，嘱服5剂。 药后，口渴，尿频等症明显减轻。效不更方，再服15剂，每昼夜饮水减少至2000毫升左右，每晚小便35次，面容始转红润，纳增，精神好转。服药50余剂后，诸症悉除。1年后追访，未见复发。(湖南中医杂志1991l(63435 按语：口渴、尿频，消渴证也。然舌淡、脉沉，非阴虚燥热也，乃阳虚不运之象。益脾阳不足，失于运化，水津不布而下趋，故口渴，小便多矣。渴当饮水自救，怎奈脾惰不运，则饮愈多，而小便愈频。治当温中健脾，补土以制水，待水津四布，则口渴、尿频自除。,眩晕 熊东明医案：邓某某，女，50岁。因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。初诊时需人扶持步行，消瘦、面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力气。诉常有眩晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒，不欲食，大便难，小便微黄。舌苔白，脉沉迟。西医一向诊断为高血压病，中医辨为脾胃虚寒，拟小建中汤加减： 桂枝15克，生姜24克 白芍18克，炙甘草15克，大枣30克，党参30克，麦芽糖30克(溶服)，水4碗煎服8分，温服。另配吉林参6克炖服。 3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。以后继续用小建中汤加减，一月后症状基本消失。(新医学1975；412；592) 按语：本案为气血两亏，清窍失养而眩晕，灵枢口问曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之昔呜，头为之苦倾，目为之眩。”故治以小建中汤补养气血，健脾益胃，以治其本。,月经不调 万桂华医案：刘某某，女，17岁。症状：面色淡黄心悸，月经量少色淡，40余天来潮一次，经行腹痛绵绵。四肢酸痛，手足烦热，咽喉干燥，精神萎靡，食欲不振，形体消瘦，四肢乏力，呼吸气弱，大便稀，小便清长，脉弱无力，舌质淡红无苔，证属脾土虚弱，生化无权，以致血虚亏损。治拟补中强脾，脾旺则能生血。用小建中汤： 白芍18克，桂枝6克，炙甘草12克，生姜3片，大枣15枚，饴糖45克(冲服)。服2剂后，诸症痊愈。(陕西中医1980；(5)：34) 按语：脾虚不运，精微不化气血，气血亏少，则月经后期，量少，色淡。用小建中汤甘温益气，酸甘化阴，补胃健脾。待后天化源充盛，则月经自调。,痛经 陈大启医案：戴某某，女，22岁，未婚。三年来行经腹痛，第一、二天痛剧，开始血量少，待三日血量渐多而痛稍减，色谈有块，周期尚准。平素喜暖畏寒，体倦乏力，不耐劳累，经至必服止痛片及中药，以求暂安。此次行经少腹痛剧，虽已过十余天，少腹仍绵绵作痛，时有发胀，舌淡苔白，脉细而迟，此系中气虚弱，气血不足，脾胃阳虚，寒积作痛，宣温中散寒，缓急止痛。给予小建中汤，连进10剂后，适值经再至，此次疼痛大减，末服止痛片，又续服20余剂，再次行经，疼痛未作。 (北京中医杂志19895(2：56) 按语：痛经病因各异，寒热虚实不同，倘因中气虚弱，脾胃虚寒，冲任失调，寒积作痛者，使用本方，可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。 中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。(本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。),来点掌声！ 休息一下？,炙甘草汤证,177伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。 炙甘草汤方 甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘) 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。,177伤寒脉结代、心动悸， 释义：感受风寒而起，且表邪尚未解除，（发热恶寒，头项强痛等） 脉结代：结脉和代脉，脉律不齐而有停歇。 心动悸：自觉心跳、动惕不安。,178脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也； 1、切脉的时候，脉跳动缓慢，久不久突然停止跳动而又自己恢复的，叫结脉。 2、缓脉搏动的时候，突然停止，接着一小段数脉，中间有反复的停搏动后自己恢复脉率。叫做结脉。 3、阴也：阴病也，气血不足，心阴心阳亏虚。,178.。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。 缓脉搏动停止，久久不能恢复正常搏动，需要下次心跳搏动来代替。叫做代脉。 阴病，气血虚惫，真气衰微。治疗困难， 预后不良。,金匮要略。血痹虚劳病原文,炙甘草汤，一方，复脉汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。,病机,外感风寒，太阳表邪未解，内传少阴，损伤心之气血阴阳，心阳不足，则鼓动无力，心血亏虚，则脉道失充，气血流行艰涩，脉难连续而结代。,治法,表里同病，以里虚为急，先里后表。 通阳复脉，滋阴养血,方药,甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大