医学保健脑动脉瘤手术中的监护课件

脑动脉瘤手术中的监护,上海市神经外科临床医学中心 复旦大学脑血管病诊疗中心 复旦大学附属华山医院神经外科,成功的脑动脉瘤手术,手术者的技术和经验（主观） 术中的监护（客观）,脑动脉瘤术中监护,动脉瘤夹闭情况（避免夹闭不全） 载瘤动脉和穿支动脉的血流情况（避免误夹） 载瘤动脉阻断后的脑组织耐受情况 （避免脑缺血梗塞/判断是否需要搭桥）,Flow Monitoring,Brain Monitoring,Flow Monitoring,术中DSA 术中Dopplar 荧光造影（ICG）,血流速度 血管管径,术中Dopplar,简易、使用方便 血流响声易判断 可到达深部血管 成本低，常规使用,术中ICG,使用方便 影像直观 用于观察表浅无遮挡的血管 特殊镜头显微镜,脑电图 氧代谢 有创、无创 电生理：MEP、SEP,Brain Monitoring,流量检测的不足 不能反应脑耐受情况 不能全面反应脑血流情况，例如不能反应皮层代偿情况 不能反应脑组织氧代谢状况 不能反应脑功能状况,连续检测，有绝对值，与rCBF线性相关 有创检测 检测范围小 深部缺血无效 数据不稳定,皮层下脑氧监测,J Neurosurg 98:515523, 2003,Monitoring of brain tissue oxygenation during aneurysm surgery: prediction of procedure-related ischemic events,Q-NIRS,Quantitative frequency-domain near-infrared spectroscopy 量化、无创、连续 不受头皮和颅骨影响,J Neurosurg 106(2):283-290, 2007,局限于皮层 准确性有待观察,电生理监测,躯体感觉诱发电位(SEPs)监测上行感觉神经传导系统的功能 运动神经诱发电位（MEPs）监测下行运动神经传导系统的功能 脑干听觉诱发电位(BAEPs)通过听觉传导通路监测脑干功能状态及听神经功能 肌电图(EMG) 监测支配肌肉活动的颅神经、脊髓神经根丝以及外周神经的功能 视觉诱发电位（VEP）监测视觉功能,运动和感觉传导束在解剖和血供上的差异,SEP VS MEP,SEP 感觉通路功能状况 判断运动功能敏感性和特异性较差 对穿支引起的运动功能障碍判断价值更低 时间延迟 MEP 运动通路功能状况（锥体系） 先于SEP发生改变，且敏感性和特异性均高于SEP 预后相关性高 激活皮层下、下视丘穿支、后循环穿支、语言区流量,Neuloh G, J Neurosurg 100:389-399,2004,脑动脉瘤术中监护的重要意义,提供客观、实时的脑血流和脑功能监护 制定个体化的手术方案 提高手术的安全性，减少并发症 临时阻断是否耐受? 动脉瘤夹子位置是否合适? Trap? Bypass?,急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和