综述急性胰腺炎.doc

多层螺旋CT对急性重型胰腺炎的诊断及研究进展金明丽(泸州医学院附属医院放射科，四川 泸州610031)【摘要】：目的 探讨多层螺旋CT对早期急性重度胰腺炎的诊断价值。方法 首先陈述急性重型胰腺炎诊断的临床意义，综述急性重型胰腺炎CT检查的时机、检查方法，分析总结急性重症胰腺炎的CT评价标准，结合临床相关研究综合评价多层螺旋CT对急性重度胰腺炎的诊断价值及预后评估。结论 多层螺旋CT对急性重度胰腺炎的诊断具有重要价值并为疾病的预后提供指导。【关键字】 多层螺旋CT 急性重型胰腺炎 诊断 研究进展 急性胰腺炎(SP)是临床常见的急腹部症，国内SP主要是由胆道疾病、胆石症引起，国外主要是由于大量饮酒、暴饮暴食引发。SP是由于肠激酶激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶造成胰腺及周围组织的溶解性疾病，根据临床表现及预后，SP常常被分为急性轻型胰腺炎即水肿型胰腺炎及急性重型胰腺炎即急性坏死出血性胰腺炎SAP。急性轻型胰腺炎由于病理及临床改变较轻，并发症少，多数病人预后较好。SAP由于胰腺自身及胰周组织的溶解性坏死，起病急、病程进展快、常伴有继发性感染、腹膜炎及休克，严重时导致多脏器功能衰竭综合征。SAP的病死率较高，占整个胰腺炎的15%-30%。因此对SAP进行早期的诊断对于指导临床治疗的过程，提高SAP的生存率、降低死亡率评估预后是十分重要的。11 多层螺旋CT对急性重型胰腺炎检查时间的选择多层螺旋CT对SP的诊断具有较高的敏感性和较好的准确性，在发病后的12-24h内进行CT检查可以较早的检查到胰腺的变化。【2】在发病后的48-72小时，多层螺旋CT对胰腺在胰蛋白酶的自身消化和微循环障碍所致的炎症敏感，发病后的48-72小时行CT检查，可以较早的检测到SP的严重程度。32 多层螺旋CT对急性重型胰腺炎的检查方法的选择2.1 CT平扫胰腺是狭长的腺体，分为头、体、颈、尾四个部分。SPA累及胰周、后腹膜、腹膜下隙等多个间隙，平扫能发现胰腺体积肿大、实质密度减低、胰腺轮廓不清、有无出血和钙化等。【4】但平扫对SPA中的胰腺坏死、水肿程度及胰周、胰外多间隙渗液情况鉴别存困难。52.2 CT灌注成像 CT灌注成像是利用组织毛细血管网通过血流转运物质与氧气的原理，将对比剂经静脉快速团注时，对组织进行连续CT扫描，获得其时间密度-曲线（TCD）并计算出各种参数来反映组织的血流动力学改变及其功能.6对SP患者进行胰腺CT灌注扫描，获得灌注参数BF(血流量)、BV(血容量)可以评估SP的严重程度的指标。72.3 CT增强扫描 注射造影剂后在动脉期、门脉期、胰腺期、肝脏期对胰腺实质进行扫描.8可通过其强化程度反映胰腺的血液供应状况，还可以清楚的反映胰腺周血管等围组织受累的情况，为进一步对胰腺炎的严重程度提供评分的指标。92.4 动态增强CT 由于胰腺炎的CT表现滞后于病程进展，动态增强CT可以较为及时地反映胰腺及胰腺周组织的累积情况 ,有助于了解病的情变化和预后，是当前判断SAP病情变化和预后的常用检查方法。103 AP常用CT评分系统3.1 CT分类标准 在AP的早期诊断、严重性以及预后的评估具有极大的临床价值。11AP常见的影像评分有Balthazara CT严重指数的评分（CTSI评分）.12CTSI评分表 注：CTSI评分=急性胰腺炎的分级评分+胰腺坏死程度评分CTSI胰腺炎症的分级评分标准正常胰腺0胰腺的肿胀增大1胰腺及胰周炎症2单个液体积聚或者蜂窝织炎32个液体积聚或者蜂窝织炎4胰腺坏死程度无坏死050%6a 胰腺体积的增大,实质密度减低，胰腺周围密度欠均匀c 胆总管增粗，壁毛糙，胆总管壁内可见粒状高密度钙化灶。d 肾周筋膜增厚根据得分将结果CTSI可以分为 3个等级:轻级 03分 ,中级 46分 ,重级 710分。这是Balthazara为弥补单纯依据平扫判断胰腺及胰周炎性病变形态分级的不足而提出的. 13目前认为CTSI是早期判断 AP病情及预后较准确的方法 ,具有相当高的敏感性和特异性14。3.2 胰腺大小指数(PSI)胰腺大小指数即胰体前后径(主动脉左缘处测定的胰体最大前后径)与胰头前后径(腰椎的右缘处胰头最大前后径)的乘积London用 PSI = 10cm2为标准,该指数越高,急性胰腺炎严重度也就越高。134 AP的临床临床综合评估系统Bank 于1983年报道了AP 预后的临床判断指标，其特点是在Ranson 标准基础上注重胰外重要脏器损状况的评估。Glasgrow 或Imrie 评分作为AP 预后判断指标，急性生理学、年龄和慢性健康评估（APACHE-II）、AP的严重程度床边指数（BISAP）是临床上常用的对胰腺炎严重程度进行评分的指标。16APACHE-II是由Knaus 创立， 该评分是由急性生理参数、年龄指数和慢性健康指数相加的总和，判断AP的敏感性较高，但特异性较差。BISAP在2008年首次提出，简便易行，24h内能预测死亡风险.因而在临床广泛使用。国外研究证明总的来说，经证实，Balthazar 分级系统和CTSI在预测AP严重程度的所有CT评分系统中准确性最高，而且CT和临床评分系统在预测准确度方面的一致性较高。175结论：SAP发病后的42h-78小时内行CT检查，能较好的显示胰腺实质的坏死程度和范围、胰腺周围组织、血管及邻近脏器的受累情况的受累情况。通过CT检查发现的征象对SAP进行CTSI与PSI的联合评分，结合APACHE-II、BISAP评分能较准确的反映SAP的严重程度，对指导SAP的治疗和评价预后具有重要的临床价值和临床意义。参考文献：1 葛均波，徐永健，内科学M.8版.北京:人民卫生出版社，2013:300-311.2 谢胜利,杨红梅. 螺旋CT对出血坏死性胰腺炎早期诊断及随访的评价J.中国CT和MRI杂志, 2009,7(4).47-48.3 李振方,赵琦,徐昌青,等. 急性胰腺炎CT检查时机选择J. 胃肠病学和肝病学杂志, 2011,01(027).86-87.4 吴恩惠.医学影像学M.7版.北京：人民出版社，2009：280-2815 安利香,李燕辉,韩洁,等. 彩超、CT平扫与增强CT检查在急性胰腺炎诊断中的临床对比研究J. 2012,10(057).119-120.6 陆娜,廖治河,强金伟,等.急性胰腺炎CT灌注成像J.中国临床医学影像杂志, 2008,19(10).715-717.7 罗韬,陈雪华,张克兰,等. 急性胰腺炎螺旋CT灌注参数与生化指标的相关性研究J.中国普通外科杂志, 2013,22(3). 281-285.8 邹亚毅,梁汉欢,彭可雨,等. 螺旋CT动态增强扫描对急性出血性坏死性胰腺炎的诊断及预后评价J.中国医药指南, 2012,10(57).43-44.9 Mir MA,Bail BS,Mir RA,et al Assessment of the severity of acute pancreatitis by contrast-enhanced computerized tomography in 350 patientsJ.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013 Mar,19(2):103-8. 10 史云波,急性胰腺炎动态增强CT的临床研究J.哈尔滨医药,2013,33(2).98-99.11 裴建军,董齐,董明,等.CT分类标准在评估重症急性胰腺炎预后中的价值J.中华外科杂志, 2010,48(15). 1133-1136.12 Bollen TL,Singh VK,Maurer R,et al Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitisJ. AJR Am J Roentgenol.2011 Aug,197(2):386-92.13 裴建军,董齐,董明,等. CT分类标准在评估重症急性胰腺炎预后中的价值J. 中华外科杂志, 2010,48(15). 1133-1136. 14 陈卫昌,王芳军,郭亮,等. 新CT评分系统预测急性胰腺炎病情严重程度的临床研究J. 2009,29(1).17-20.15 London NJ,Neoptolemos JP,Lavelle J,et al Contrast-enhanced abdominal computed tomography scanning and prediction of severity of acute pancreatitis: a prospective studyJ.Br J Surg.1989 Mar,76(3):268-72.16 Papachristou GI,Muddana V,Yadav D,et al Comparison of BISAP, Ransons, APACHE-II, and CTSI scor