慢阻肺高风险患者的管理摘要课件

,Andrew McIvor MD, MSc, FRCP Professor of Medicine Firestone Institute for Respiratory Health,慢阻肺高风险患者的管理和挑战,1,仅供医疗专业人士参考,114233.022 有效期2015/06/18,2,慢阻肺的全球影响,慢阻肺位列慢性非传染性疾病的第二位: 全球有600x106患者 每年3百万人死于慢阻肺 (WHO健康报告 1997) 慢阻肺的负担正在逐年上升 (DALY): 慢阻肺的负担1990年位列12，2050将跃至第5 (Murray 174:740-3),3,慢阻肺是近年来唯一一个死亡率明显上升的主要病因,1965 到1998美国经年龄校正后死亡率百分比变化,1.0,2.0,3.0,0.0,1965死亡率构成比,2.5,1.5,0.5,心脏病,中风,其他 心血管病,慢阻肺,所有其他死因, 59%, 64%, 35%,+ 163%, 7%,www.gold慢阻肺.com,CVD = cerebrovascular disease,4,5,Barnes PJ. N Engl J Med 2000;343:269-280. Sethi S. Clin Pulm Med 1999;6:327-332. NHLBI 2000. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S121. Ball P. Q J Med 1995;88:61-68. British Thoracic Society. Thorax 1997;52:S1-S28. McCrory et al. Chest. 2001 Apr;119(4):1190-209.,慢阻肺 = 慢性阻塞性肺疾病; AECB =慢性支气管炎急性加重,6,15,慢阻肺急性加重 恢复缓慢,伴有呼吸困难加 重的急性加重率,天数,基线,急性加重,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,Seemungal TAR, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13.,7,慢性阻塞性肺疾病的自然病程：严重急性加重和死亡,8,Suissa S, et al. Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63.,急性加重的频率和严重度增加,每10000患者天发生下次严重急性加重的机率,每10000患者天发生下次严重急性加重或死亡的机率,9,Suissa S, et al. Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63.,ww.ECLIPSE-慢阻肺.com,频繁急性发作表型: ECLIPSE 急性加重的频率/严重度的GOLD 分级 (1),两者p0.01,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,Reproduced with permission Massachusetts Medical Society (MMS), Copyright MMS,ECLIPSE 1 年数据,10,频繁急性发作表型: ECLIPSE 急性加重表型的稳定性,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,ECLIPSE 3 year data,11,基于BlackBerry 慢阻肺 患者监测,所有输入和传输均经轨迹球和触控屏 自动上传条件问句 完全由研究中心控制 所有数据完全保密 PEF等安全上传 患者数据库实时更新 最简单的可能操作，特别是针对老年有慢性病,12,在智能手机上应用信息系统来探讨慢阻肺急性 加重和患者症状日记记录的急性加重的一致性 Neil W. Johnston, MSc; Kim Lambert, RN, MSc; Patricia Hussack, RN; Maria Gerhardsson de Verdier, MD, PhD; Tim Higenbottam, MD, DSc; Jonathan Lewis, BSc; Paul Newbold, PhD; Martin Jenkins, MMath; Geoffrey R. Norman, PhD; Peter V. Coyle, MD; R. Andrew McIvor, MD Chest. 2013;144(2):507-514. doi:10.1378/chest.12-2308,13,慢阻肺诊断、处理及预防全球倡议, 2011: 主要章节,定义和概况 诊断和评估 治疗选择 管理稳定期慢阻肺 管理急性加重 管理合并症,REVISED 2011,14,缓解症状 改善活动耐量 改善健康状态 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议 管理稳定期慢阻肺: 治疗目标,15,16,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 2014,US Claims Data 慢阻肺2009年3月-2012年3月 主要终点 到首次急性加重的事件 (Cox) 医院访视 门诊口服激素/抗生素 次要终点(比例风险),17,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 2014,BFC 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 信必可 1381 BFC vs. 2670 Tiotropium 1198 人配对 Refills 3.3 BFC 4.2 Tiotropium,18,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,Effectiveness of BFC (ICS/LABA) vs Tiotropium (LAMA) in COPD Strange et al ATS 2014,与塞托溴铵相比，长期布地奈德福莫特罗治疗，与更少的急性加重相关 风险比 0.78 , 95% CI= 0.7,0.87 , p=0.0001 至急性加重的时间： 352 天 BFC vs. 243 天 Tiotropium 1次的急性加重 ：50.7 vs 59.3% 急性加重率： 1.2 vs. 1.5 RR 0.82 p=0.0004 口服激素/抗生素 0.93 vs. 1.12 p= 0.004 急性治疗 0.19 vs 0.25 p= 0.014 住院 0.11 vs. 0.13 p= 0.16 NS,19,比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性 ATS 2014,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和FLU/SAL为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同 1 与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是联合使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS / LABAs治疗COPD的疗效具有差异5 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Calverley et al. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 121124. 3. Aaron et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545555. 4. Welte et al. Am J Repir Crit Care Med 2009; 180: 741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555.,21,选择何种ICS/LABA 治疗COPD?,22,在真实世界中选择不同ICS/LABA治疗对 急性加重有何不同影响?,在加拿大，应用BUD/FORM较FLU/SALM相比，前者减少2539%的急性加重，并且减少29%额外的LAMA治疗。,Healthcare utilisation in the first year after initiating ICS/LABA therapy,Blais L, et al. Clin Ther. 2010;32(7):1320-1328.,该研究是在加拿大COPD患者中开展的一项回顾性、观察性、配对队列研究，对比了不同ICS/LABA治疗的有效性。 A retrospective observational matched cohort study in Canadian COPD patients examining the comparative effectiveness of the ICS/LABAs,23,加拿大观察研究* 比较不同ICS/LABA联合治疗,Blais L, et al. Clin Ther. 2010;32(7):1320-1328.,2,校正风险比,长期使用BUD/FORM，与FLU/SALM相比，与较少的需入院治疗的急性加重率相关。,*Retrospective observational matched-cohort study,一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究,Providing Answers To Healthcare by Observational Studies,真实世界验证,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI: 10.1111/joim.12067 Clinical trial identifier: NCT01146392,目的,PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，回顾性观察比较BUD/FOR和FLU/SAL的以下 方面的有效性 : COPD 急性加重 除ICS/LABA外的COPD处方 包括涉及死亡在内的肺炎事件,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗 FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,所有人群登记,乌普萨拉大学 Department of Public Health and Caring Sciences,初级保健中心的21361名患者,随访直至死亡或者迁出,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,方法,主要的数据集为基线人群，包含确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，没有预设的排除标准 进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA 联合制剂干粉剂 (布地奈德/福莫特罗或者氟替卡松/沙美特罗治疗的患者 索引日定义为COPD诊断后首次给予 ICS/LABA 联合制剂处方的日期 患者随访自1999年1月1日至 2009年12 月 31日 研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期, 迁出或死亡 主要观察终点：急性加重及肺炎发生率,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,结果,COPD 急性加重 定义为: COPD相关的住院、急诊治疗、或者口服激素或抗生素使用 14天以内的事件记为一次事件 COPD 处方 定义为ICS, LABA, LAMA, SABA, ICS/LABA联合制剂 评估期 事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安全性，但不针对死亡率） 比较年事件率采用泊松回归分析 采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计分析在配对的人群中进行,倾向指数配对,倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度，配对前基于个体基础，使用高达31个变量* 索引日前的2年基线期用于所有变量 纳入倾向指数的变量包括: 性别、年龄、COPD诊断时间 治疗药物 (基于率): 抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗胆碱能药物、心血管用药 因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率) 合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、卒中诊断 FEV1 % 预计值(如果有 ),* It was not possible to match for weight, height, BMI (measurements available for only a minority).,患者,在规定的时间段符合COPD 诊断标准患者 n = 21,361,FLU/SAL (2738 28%*) 配对人群 n=2734,瑞典连网的来自 76个初级卫生保健中心 8% 瑞典人群,有记录使用 ICS/LABA 治疗的患者 (索引日) n = 9,893,BUD/FOR (7155 72%) 配对人群 n=2734,1:1倾向指数配对,* 除4 例 FLU/SAL组的患者无法与更大的BUD/FOR 组患者进行配对,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,索引日前的患者特征,数据以患者%表达， 除非另有说明,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,结果: 药物暴露,布地奈德,氟替卡松,总体平均随访时间 3.5 2.4 年,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,信必可都保在中国被批准用于COPD治疗的使用剂量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日两吸，具体请参见信必可中国说明书。,COPD 急性加重,使用泊松回归分析校正后的医疗资源使用事件（急性加重或处方）的年发生率。 NNT：每患者年预防一次急性加重所需治疗的患者数 *P0.0001; *P=0.0003.,NNT = 3.4,NNT = 16,Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,时间依赖的急性加重结果,RR = 0.82 (CI: 0.75, 0.88),RR = 0.79 (CI: 0.74, 0.85),RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,*指使用联合制剂的治疗时间。,基于急性加重史的急性加重*,D 26% RR = 0.74 (CI: 0.70, 0.80),D 30% RR = 0.70 (CI: 0.62, 0.79),D 27% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),* 急性加重史被定义为入主前服用过口服激素和/或抗生素,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI: 10.1111/joim.12067,(n=2734),(n=2734),(n=1914),(n=1914),(n=820),(n=820),基于年龄的急性加重,在大于或 小于 60 岁的患者中，BUD/FORM的疗效均优于FLU/SAL。但在大于60岁的患者中疗效优势更大。,D 25% RR = 0.75 (CI: 0.66, 0.85),D 31% RR = 0.69 (CI: 0.65, 0.75),D 27% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),(n=2734),(n=2734),(n=600),(n=600),(n=2134),(n=2134),Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI: 10.1111/joim.12067,基于哮喘病史的急性加重,率比 = 0.72 (Cl: 0.67, 0.79),率比 = 0.76 (Cl: 0.69, 0.83),率比 = 0.74 (Cl: 0.69, 0.79),(n=2734),(n=2734),(n=1060),(n=1060),(n=1674),(n=1674),Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,PATHOS研究中的三联治疗 布地奈德/福莫特罗 +噻托溴铵 vs. 氟替卡松/沙美特罗 + 噻托溴铵,50% 配对的 ICS/LABA 使用者同时伴随LAMA处方,Janson C et al ATS abstract 2013,PATHOS与加拿大研究 : 住院率,ICS/LABA配对队列研究 1 年治疗期住院率,急性加重/100患者/年,29% 事件降低 p0.001,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Canadian cohort did not report infectious COPD exacerbations requiring antibiotics or pneumonia related events,(n=2734),(n=2734),(n=1131),(n=1131),自首次处方 ICS/LABA 随访1年,自首次处方 ICS/LABA 随访11年,非急性加重相关结果,额外支扩剂的使用,RR = 0.84 (CI: 0.79, 0.89); p.0001,(n=2734),(n=2734),LAMA 处方/患者-年,SABA 处方/患者-年,RR = 0.78 (CI: 0.72, 0.84); p.0001,(n=2734),(n=2734),Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI: 10.1111/joim.12067,ICS/LABA 转换,转换治疗方案的患者的年急性加重率高于未转换的患者。 使用FLU/SAL治疗的患者出现转换治疗方案的几率是 使用BUD/FORM患者的45 倍。,(n=2734),(n=2734),n numbers indicate the total number of patients in the original treatment group,Larsson et al. J Intern Med 2013; DOI: 10.1111/joim.12067,一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗 治疗COPD的回顾性配对队列研究 一项基于日常临床医疗数据的配对研究,Providing Answers To Healthcare by Observational Studies,1. Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med 2013; 273(6):584-94.,BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗 FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效 速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同 1 与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是伴随使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS / LABAs治疗COPD具有疗效差异存在差异5 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,7,1. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Calverley et al. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 121124. 3. Aaron et al. Ann Intern Med 2007; 146: 545555. 4. Welte et al. Am J Repir Crit Care Med 2009; 180: 741750.,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,Blais et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555.,COPD 患者中的肺炎风险(按照ICS 类型分层) ICS使用的Meta分析 (为期1-3年的研究),Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118,* 氟替卡松的增加又显著差异， p0.0001 ns = 没有统计学的显著差异,Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD006829,ICS/LABA vs. LABA 结果: 肺炎,根据 ICS/LABA种类分解,Favours combination,Favours LABA,随治疗时间的累计肺炎率,FLU/SAL 任何肺炎 住院的肺炎,BUD/FOR 任何肺炎 住院的肺炎,Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.,氟替卡松/沙美特罗组患者的肺炎发生率显著增加,TORCH Crim et al Eur Respir J 2009, 34: 641,FPS HR 1.64 (95% CL 1.33 to 2.02),FPS HR 1.94 (95% CL 1.19 to 3.17),INSPIRE Calverley et al. Chest 2011;139:505,PATHOS Janson C et al BMJ 2013,FPS HR 1.73 (95% CL 1.57 to 1.90),PATHOS: 肺炎发生率,D 64%,D 94%,D 73%,肺炎发生率/100病人-年,NNT,配对的COPD患者中肺炎事件，事件率 /100患者年 BUD/FOR (n=2734) 或 FLU/SAL (n=2734),肺炎和肺炎相关事件,Janson C, et al. BMJ 2013; 346:f3306.,肺炎事件发生率/100患者-年,肺炎 敏感性分析 4 quartiles of p