斑疹伤寒课件_2

斑 疹 伤 寒,章丘市人民医院 李月荣,目的与要求 （一）掌握流行性/地方性斑疹伤寒的临床表现、诊断要点与治疗原则。 （二）熟悉流行性斑疹伤寒的病原学。 （三）了解流行性斑疹伤寒的流行病学、发病机理与病理解剖、实验室检查特点。地方性斑疹伤寒的发病原理。,第一节,流行性斑疹伤寒,【概述】,流行性斑疹伤寒（epidemic typhus），又称虱传斑疹伤寒（louse-borne typhus），是普氏立克次体（Rickettsia prowa zekii）通过体虱传播的急性传染病； 其临床特点：急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状。病程2-3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病。 立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。 本病在历史上有多次大流行，多与战争及灾荒有关。 近年来发病人数明显减少，但在部分地区仍有小流行.新中国成立后，我国发生过的两次流行，均与自然灾害有关，都得到了迅速控制。,病原学,普氏立克次体呈多形性球杆状，大约0.3-10.3-0.4m，最长达4m。 革兰氏染色阴性，Giemsa淡紫红色。可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热，但无明显阴囊红肿，以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。 主要有两种抗原：可溶性抗原，为组特异性抗原，可用以与其他组的立克次体相鉴别；颗粒性抗原，含有种特异性抗原。,病原学,病原体的化学组成和代谢物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、内毒素样物质、各种酶等，其胞壁组成近似革兰阴性杆菌的细胞壁。 病原体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，5630分钟和3757小时即被杀灭，对低温及干燥有较强耐受力；-30以下可保存数月至数年，在干虱粪中可保存活力达数月。,流行病学,（一）传染源 病人是唯一的传染源。自潜伏期末1-2日至热退后数日病人的血液中均有病原体存在，病程第一周传染性最强，一般不超过3周。 个别患者病后立克次体可长期隐存于单核巨噬细胞内，当机体免疫力降低时引起复发，称为复发性斑疹伤寒，亦称为BrillZinsser氏病。1975年国外报告从东方鼯鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体，表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。,流行病学,（二）传播途径 体虱为主，头虱次之,流行病学,（虱肠壁上皮细胞中繁殖）,传播途径,患者,易感者,叮咬,病原体随血吸入,呼吸道眼结膜,抓伤处侵入,随虱粪排出,虱,易感者皮肤,流行病学,（三）人群易感 人普遍易感，病后有相当持久的免疫力，偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外，复发（短期内）极少见。,流行病学,（四）流行特征 本病流行与人虱密切相关。 本病的流行以冬春季为多见，因气候寒冷，衣着较厚，且少换洗，故有利于虱的寄生和繁殖。 本病以往较多发生于寒冷地区，但近年来热带如非洲等地有较多病例报道。战争、灾荒及卫生条件不良增加人虱繁殖的机会，易引起流行。,【发病机理】,主要发病机理为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫、变态反应。,释放内毒素,发病机理,局部小血管内皮细胞内增殖,普氏立克次体,细胞破裂,血液,立克次体血症 ,全身小血管及内脏内皮细胞中大量繁殖,血液,立克次体血症,毒血症,变态反应,血管病变及 临床症状加重,产生特异性抗体,1基本病变 血管内皮细胞增生性、血栓性及坏死 性小血管炎及血管周围炎性细胞浸润而形 成的立克次体肉芽肿（斑疹伤寒结节）。,2累及范围 全身。以真皮、心肌、脑及脑膜、肺 泡壁、肺间质、肾和肾上腺睾丸间质较著。,【病理改变】,分 型 典型斑疹伤寒 轻型斑疹伤寒（多见） 复发型斑疹伤寒,临床表现,潜伏期 5-23天（平均10-12天）,1.发病初期 急起高热,1-2日内达39以上,伴剧烈 头痛,全身酸痛，兴奋失眠,面及眼结膜 充血、呈酒醉貌。,临床表现(1),典型斑疹伤寒,（初期、极期、恢复期）,2.极期（发疹期）,（1）高热稽留,呼吸脉搏加速,中毒症状加重,4-5病日出疹，鲜红色充血性斑丘疹-暗红色 （或出血性）,1-2日内由躯干遍及全身,面部少。多孤立，不融合。 1-2周后消退, 常有色素沉着。但无焦痂。,（2）皮疹（本病重要特征）：,水 仙 花 末 悲 伤 水痘 猩红热 天花 麻疹 斑疹伤寒 伤寒,常见皮疹出诊时间,流行性斑疹伤寒 皮疹,流行性斑疹伤寒 皮疹,（5）其它 心血管症状 脉搏随体温升高加快； 低血压，循环衰竭。 消化道症状：纳差,恶心,呕吐,腹胀,便秘。,临床表现(2),典型斑疹伤寒,（3）神经系统症状（较明显且早出现） 剧烈头痛、失眠耳鸣、兴奋、狂燥谵妄、两手震 颤、反应迟钝及脑膜刺激征。,（4）肝脾肿大:约90%病人脾肿大,少数肝大。,3.恢复期 (病程11-14天) 体温2-4日内降至正常,症状逐渐消失。,临床表现(3),轻型斑疹伤寒,1发热较轻热程短（39、1周左右） 2仅头痛及全身痛明显，毒血症及神 经系统症状均不明显。 3皮疹呈充血性，量少且消退快。 4肝脾肿大少见。,临床表现(4),复发型斑疹伤寒,发热低、热程短，呈弛张热，热程711日； 除头痛外无其它明显症状及合并症。 皮疹稀疏或无。 外斐氏反应常阴性。 普氏立克次体补体结合试验阳性。 散发，无季节性，大年龄组发病率明显较高。,（极少见）,首次发病后立克次体潜伏于体内可达数年或数十年，机体免疫力下降时可再繁殖而引起复发。,特 点,【辅助检查】,（一）血、尿常规 : 白细胞计数多在正常范围内，中性粒细胞常升高，嗜酸粒细胞、血小板显著减少或消失。蛋白尿常见 。 （二）脑脊液检查 ： 有脑膜刺激征者，应作脑脊液检查，白细胞及蛋白稍增多，糖一般正常 。,【辅助检查】,（三 ）血清学检测： 1、外斐试验 (Weil-Felix agglutination,变形杆菌OX19凝集实验)：发病后第一周出现阳性，第2-3周达高峰，持续数周至3个月。效价1：160或病程中有4倍以上增高者有诊断价值。阳性率70%-80%，但特异性差。,【辅助检查】,（三 ）血清学检测： 2、立克次体凝集试验 : 特异性强，阳性率高。 效价1：40即为阳性。 病程第5日阳性率达85%，第16-20病日可达100%。,【辅助检查】,（三 ）血清学检测： 3、补体结合试验 ：补结杭体在病程第1周内即可达有意义的效价（132），第1周阳性率为50%70%，第2周可达90%以上，低效价可维持1030年，故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结合试验，不仅具组特异性，且有种特异性，故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。,【辅助检查】,（三 ）血清学检测： 4、间接血凝试验 ：用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原与白绵羊和家兔的红细胞，进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐氏及补体结合试验高，特异性强，便于流行病学调查及早期诊断。但不易区分普氏、莫氏立克次体和复发次体型斑疹伤寒。,【辅助检查】,（三 ）血清学检测： 5、间接免疫荧光试验：用两种斑疹伤寒立克次体做抗原进行间接免疫荧光试验，检查抗体，特异性强，灵敏度高，可鉴别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM和IgG抗体，IgM抗体的检出有早期诊断价值。,【辅助检查】,（四）病原体分离 ： 1、不适用于一般实验室 。 2、立克次体血症通常出现于病后1周内，宜在抗菌药物应前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中； 3、可用发热期（最好5天之内）的患者血液35ml注入雄性豚鼠腹腔内，经710d后动物出现发热反应，豚鼠阴囊反应呈阴性，或仅有轻度发红而无明显肿胀，取其睾丸鞘膜和腹膜作刮片检查，或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片，染色后镜检，可找到位于胞质内的大量立克次体。 4、可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。,【辅助检查】,（五）核酸检测： 用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、敏感等优点。 有助于早期诊断,肺炎 心肌炎 中耳炎 腮腺炎,并发症,诊 断,（1）流行病学史 1发病季节去过疫区 2与患者有接触史 3被人虱叮咬史,（2）临床资料 1突起稽留高热、脉速。兴奋，剧烈 头痛，酒醉貌。 2皮疹(发疹时间,顺序,疹型等特点）,诊 断,（3）实验室检查 1血象：白细胞数多正常，中性粒细胞常增高， 嗜酸性粒细胞和血小板可减少 2血清学检测 （1）外斐氏试验 （2）特异性IgM （3）补体结合试验 3豚鼠阴囊反应 4病原体分离（非常规）,【鉴别诊断】,流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒和复发型斑疹伤寒的区别,流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒和复发型斑疹伤寒的区别,【鉴别诊断】,恙虫病：局部焦痂和淋巴结肿大、血清免疫学试验阴性 伤寒：夏秋季，起病缓，皮疹出现晚，特征性少量胸腹淡红色玫瑰疹、相对缓脉、白细胞，血培养伤寒杆菌，肥大反应阳性。 回归热：体虱传播，冬春，皮疹少见，发热时血液和骨髓涂片见螺旋体 钩端螺旋体病（钩体病）：夏秋，疫水接触史，无皮疹，淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。 流行性出血热 ：以发热、出血、休克、肾损害为主要表现。,【预后】,预后取决于年龄、患者一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系症状等的预后不良。同时发生回归热者也增加预后的严重性。 未有特效治疗前的病死率为5%17%，50岁以上组可达40%50%。采用四环素类、氯霉素等治疗后预后大有改观，病死率约为1.5%。预防接种后发病，其病程较短，病情也较轻。,【治疗 】,（一）一般治疗 (二）病原治疗 （三）对症治疗,【治疗 】,（一）一般治疗: 口腔护理极为重要，以防发生口腔感染、肺部感染、褥疮等。 给高热量半流质饮食，供应足够水分，每日成人量宜为3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌减），以保证每日排尿量在10001500ml。,更衣灭虱 卧床休息 保证水分热量 作好护理 防治并发症,【治疗 】,(二）病原治疗 氯霉素、四环素、多四环素等对本病及复发型斑疹伤寒均具特效 ，需早期使用。服药后1224h病情即有明显好转，热退后再用3-4天 。 病重时首剂可静脉给药。 氯霉素不作为用药首选。 磺胺药可加重病情，禁止应用。,【治疗 】,（三）对症治疗 剧烈头痛和严重神经症状给予止痛剂和镇静剂。 有严重毒血症症状伴低血容量者可考虑补充血浆、右旋糖酐等并，短期应用肾上腺皮质激素 。 慎用退热剂，以防大汗虚脱。 有继发细菌感染，按发生部位及细菌药敏给以适宜抗菌药物。,预 防,（一）管理传染源 1.早期隔离病人（至热退后12天）,洗澡更衣灭虱。 2.密切接触者医学观察21天，亦需彻底灭虱。,（二）切断传播途径 1.灭虱：用干热、湿热及煮沸法灭虱（85,30 分钟）或用666粉、敌敌畏、敌百虫等。 2.注意个人卫生，勤洗澡换衣。 3.加强易传播单位的卫生管理。,（三）提高人群免疫力 疫苗注射：灭活疫苗注射2次， 减毒疫苗注射1次（维持5年） 只能减轻病情,不能降低发病率.,第二节,地方性斑疹伤寒,【概述】,地方性斑疹伤寒（endemic typhus）也称鼠型斑疹伤寒（murine typhus）， 由莫氏立克次体引起，鼠蚤为传播媒介的急性传染病， 其临床特征与流行型斑疹伤寒近似，但病情较轻、病程较短，皮疹很少呈出血性。,【病原学】,病原为莫氏立克次体 ， 所致的豚鼠阴囊反应远较普氏立克次体所致者为明显，对小鼠和大鼠的致病性也较强,【流行病学】,（一）传染源：家鼠如褐家鼠、黄胸鼠等为本病的主要传染源 （二）传播途径：主要通过鼠蚤的叮咬传播。 （三）易感性：人群普遍易感，得病后有较强而持久的免疫力。,【临床表现】,潜伏期814天，多数为1112天。临床症状与流行性斑疹伤寒相似，但病情较轻，病程较短。 （一）发热：大多急骤起病，呈稽留或弛张热，一般在39左右 ，热程一般为914天，伴全身酸痛、显著头痛、结膜充血等 。,【临床表现】,（二）皮疹：约50%80%患者出现皮疹，多见于第47病日。初发生于胸腹，24h内遍布背、肩、臂、腿等处，脸、颈、足底、手掌一般无疹。开始为斑疹，粉红色，直径14mm，按之即退；继成斑丘疹，色暗红，按之不即消失。疹于数日内消退。极少数病例的皮疹呈出血性。,【临床表现】,（三）中枢神经系统症状：多表现头痛、头晕、失眠、听力减退、烦躁不安等，脑膜刺激征、谵妄、昏迷、大小便失禁等均属偶见 （四）其它：大多有便秘，恶心、呕吐、腹痛等 ，脾肿大见于过半数病例,【实验室检查】,（一）血象：白细胞总数及分类多正常，少数血小板减少 （二）生化检查：90%病人AST、ALT、ALP和LDH轻度升高 (三）免疫学