截瘫康复课件_2

截瘫康复,南京医科大学第一附属医院康复医学科 王彤,脊柱与脊髓,颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。 脊髓长42-45cm，终止在腰锥1-2平面 31对脊神经（8、12、5、5、1） 颈膨大C5-T2上肢 腰膨大L1-S2下肢 圆锥（s2-s4)与马尾,脊柱与脊髓,软膜（蛛网膜下腔）、蛛网膜（硬膜下腔）、硬膜（硬膜外腔）、脊柱骨 内部结构： 灰质（前角-下运动神经元、后角-痛温触第二级感觉神经细胞） 白质由上下传导束构成,下行的皮质脊髓束（椎体系）、上行的脊髓丘脑束（浅感觉）、薄束锲束（深感觉） 颈部、腰部脊柱运动较灵活，受损伤机会多于胸部。,截瘫（paraglegia)的定义,由于脊髓损伤（spine cord injure)导致脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）的运动感觉功能损害或丧失。根据损伤平面主要累及躯干、盆腔脏器（大小便功能异常）和双下功能（双下肢瘫），不涉及上肢功能。,脊髓损伤原因与分类,80的患者年龄低于40岁 常见原因 ： 外伤 交通事故、运动伤、枪伤、射线 炎症病毒、细菌 肿瘤 血管疾病 先天畸形 其它：中毒、麻醉药物等,急性脊髓损伤的发病率,年发病率为6.8/100万人口。 美国为30-32人/百万人口 英国为12人/百万人口 台湾台北为14.6人/百万人口 脊柱骨折中14%合并脊髓损伤 80%的患者年龄低于40岁,脊髓损作的病理生理变化,急性损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变 没有任何理由设想推迟到伤后12-14小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后,损伤分类,创伤性：颈脊髓损伤、胸腰脊髓损伤、过伸损伤、开放性损伤、挥鞭样损伤 非创伤性：血管性、感染性、退行性、肿瘤、其它,截瘫临床综合征,中央索综合征（central cord syndrom） 半切综合征（Brown-Sequard S） 前束综合征（anterior C.S） 后束综合征（posterior C.S） 圆锥综合征(conus medullaris S) 马尾综合征(cauda equina S) 脊髓震荡（spinal concusion),中央束综合征,脊髓的中央发生坏死，可能由于脊髓中央的 血供稀疏以及损伤发生时脊髓中央承受的应 力较大。 皮质脊髓束中纤维的排列是上肢的纤维位于 内侧，靠近损伤的部位。,特点 常发生于老年患者的颈部过屈损伤 上肢乏力较下肢严重，上肢功能恢复的预期不大乐观。行走功能恢复的可能性较大，恢复的顺序为：下肢最大伸肌、膀胱、上肢近端、手肌 大小便功能恢复预期可,半切综合征,少见典型的半切综合征，通常与中央束综合征合 并存在。 同侧的运动和本体觉的损害 对侧损伤水平下一节段的痛觉损害 对侧损伤水平下两个节段的温度觉损害。 预后较好 恢复独立行走：75%（从康复部出院） ADL独立：70% （从康复部出院） 控制性膀胱及直肠功能的获得：89%及82% （从康复部出院）,前束综合征,通常由于脊髓前动脉的损伤或椎间盘、骨片 等损伤脊髓的前2/3。 本症往往保留损伤水平以下的本体觉、轻触 和深压觉，而痛觉和运动功能障碍。 预后不良 肌肉恢复的机会：只有10%-20% 部份恢复者：肌力及协调性也极差,后束综合征,脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。,圆锥损伤综合征,特征为大小便功能障碍 对称性的骶尾部感觉障碍 下肢的运动障碍较轻。,马尾综合征,指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。下肢表现为周围神经损伤性瘫痪。马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。,脊髓震荡,指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为，脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致，缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型患者可见反射亢进但没有肌肉痉挛。,康复问题,肌肉瘫痪：失神经支配、废用性。 关节挛缩畸形： 肌肉痉挛： 压疮： 膀胱/直肠障碍 疼痛 自主神经调节障碍 性生活/生育,康复治疗机制,代偿和替代：矫形器、轮椅 改善和训练：PT、OT 训练与学习：神经反射再建立或神经肌肉再学习,脊髓损伤的康复评定,损伤程度分级 国际上公认的Frankel分类法 损伤神经平面的确定 日常活动能力的评定 功能活动预测,脊髓损伤程度,骶部保留: 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。损伤是否完全性的评定根据最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。 不完全性损伤：损伤平面以下（包括最低位的骶节段）保留部分感觉和运动功能。感觉肛门括约肌粘膜皮肤、深部肛门感觉；运动指检肛门外括约肌的自主收缩。 完全性损伤：脊髓骶节段感觉、运动完全消失（ S4-5的感觉和运动功能）。 球肛门反射：刺激龟头（男性）或阴蒂（女性）时引起肛门括约肌反射性收缩。该反射一旦出现，提示脊髓休克结束。,脊髓损伤程度,脊髓休克(spinal shock)：指脊髓受到外力作用后，短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。 神经根逃逸(nerve root escape)：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。,美国脊髓损伤学会脊髓功能损害的分级（ASIA分级）,脊髓神经损伤平面评定标准,神经平面：指脊髓具有身体两侧正常感觉、运动功能的最低节段，即感觉异常节段，异常肌力（3级）的上一节段 神经损伤平面确定：感觉和运动平面可不一致，左右可不同，神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，T2L1损伤无法评定运动平面，主要依赖感觉平面来确定神经平面。 感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。 关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）。,运动平面的评估,10块关键肌 C5屈肘肌 L2屈髋肌 C6伸腕肌 L3伸膝肌 C7伸肘肌 L4足背屈肌 C8中指屈指肌 L5趾长伸肌 T1小指展肌 S1足柘屈肌 徒手肌力评定（0-5分） 0=无收缩作用 5=功能正常,28个皮区关键点测评 C5肘前窝的桡侧面 L2大腿前中部 C6拇指 L3股骨内上髁 C7中指 L4内踝 C8小指 L5-足背第3趾 T1-肘内侧 S1足跟外侧 1=无反应 2=反应减弱 3=感觉正常,感觉平面的评定,活动能力评定,Barthel指数(100分） FIM评定（functional independent measure) 生活质量评定 社交能力 性功能 膀胱 直肠功能,脊髓损伤平面与功能预后的关系,损伤水平 残留功能 C4 完全不能自理 C5 基本不能自理 C6 需大量帮助 C7 部分自理少量帮助 C8T2 自理，在轮椅上独立 T312 不能走路可治疗性站立/步行 L12 自理在轮椅上独立，家庭性步行 L35 自理在轮椅上独立，社区功能性步行,功能性步行 社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。 家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的ADL。 治疗性步行不具备上述条件，可用KAFO及拐杖短暂步行者。,案例评估分析,患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h 检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消 失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌 力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检 患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩， 球肛门反射存在。,问 题,示范及说明肌力的减退及神经的支配 损伤平面？ ASIA分级？ 功能预后？,评定结果,截瘫 脊髓损伤（L2，ASIA：C） 自理在轮椅上独立，家庭性步行,损伤程度对功能的影响,由AE的方向示好转，跨越的级别越大，恢复越著，反之示恶化。 完全性损伤的水平越高，功能障碍越重。 不完全性损伤，功能状态较为复杂,损伤程度的功能预后,ASIA A运动恢复 80-90%的患者将终生为完全性损伤。在转为不完全损伤的患者中,只有3-6%患者的下肢功能可有一定的恢复。 ASIA B运动恢复 约占新病例的10%。50%的ASIA B患者能够恢复行走功能。预后与骶尾部感觉保留的类型有关（保留针刺觉的患者，行走功能恢复的可能较大预示脊丘束功能的部分保留；没有针刺觉保留的患者其行走功能恢复的可能只有10-33%）。,损伤程度的功能预后,ASIA C的患者75%能够进行社区性行走。 首次检查为ASIA D的患者，行走功能的恢复就相当乐观。 损伤的平面、程度、类型和年龄等因素均与行走的恢复有关。,SCI临床治疗,非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等 药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等 高压氧和局部低温疗法 手术治疗,康复治疗,早期处理决定最终转归，康复应在损伤后病情稳定后就介入。 神经外科与骨科处理：关键是早期解除脊髓压迫，使脊髓损伤本身的病理进程不加重而逐渐恢复，脊柱骨折脱位者必须整复、固定。 预防和治疗并发症：主要并发症有呼吸系统感染、泌尿系统感染、皮肤压疮、关节挛缩畸形、异位骨化、深静脉栓塞等。,颈5损伤的康复训练目标与计划,目标 利用辅助工具进餐 利用手控电动轮椅 在他人帮助下完成从床到轮椅的转移 计划 肌力训练（三角肌、肱二头肌） 进食自助具的制作，训练用自助具进食 长坐位及平衡训练 关节活动度维持,胸312损伤的康复训练目标与计划,目标 生活自理 轮椅上独立 治疗性步行 计划 站立平衡训练 平行杠内迈步训练 摆至步和摆过步训练,腰1 2损伤的康复训练目标与计划,目标 能进行胸312损伤的一切活动 利用膝、踝关节矫形器和肘拐、手杖进行功能性步行 计划 步行训练 上下楼梯训练 上下坡训练 跌倒爬起训练,康复治疗,早期康复处理 恢复期的康复治疗 后遗症康复,早期康复处理,关节被动活动：由近端向远端、肌肉牵拉 预防体位性低血压的适应性训练 30 60 90 坐位 站立位 改善外周血液循环 按摩：消肿，感觉刺激 压力泵治疗：替代肌肉收缩，促进血循，防止深静脉血栓 加压绷带：消肿，促进静脉回流 冷热疗法：训练血管舒缩功能,早期康复处理,膀胱和排便训练 留置导尿：导尿管位置，定时夹放导尿管（24hr）：300400ml记录出入量，水：25003000ml，不主张膀胱冲洗 间断导尿：清洁，4次/天，300400ml/次 肌肉训练 神经肌肉促进技术（感觉，本体感觉刺激，牵拉肌腱） 肌肉电刺激,恢复期的康复治疗,肌力训练关节活动范围训练 体位转换训练 抬头 翻身 坐 坐移动 站 立 步行 作业治疗 ADL训练 理疗（电刺激等）,截瘫后遗症康复（肌痉挛的处理）,手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞：肉毒杆菌毒素，石炭酸 口服药：肌松剂 牵伸技术 神经肌肉促进手法 夹板支具 去除诱因 理疗（电刺激、微波）,利多卡因运动点或神经干注射 注射前后运动生物力学分析,诊断性阻滞,神经阻滞技术,类型 化学神经阻断术(chemodenervation) 神经溶解术（neurolysis） 适应症 区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续,化学神经阻断术,肉毒毒素（