水电解质与酸碱平衡紊乱（卫生部第七轮《急诊医学》课件）

水、电解质与酸碱平衡紊乱,急诊与灾难医学医学,意义,水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动都依赖水来进行。 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,3,体液容量及分布,体 液 水+溶质约占体重60% 分 为： 细胞内液（ICF） 细胞外液（ECF）,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,体液的渗透压,指溶液中溶质微粒对水的吸引力 取决于体液中溶质的分子或离子数目 血浆中含有低分子的晶体物质和高分子的胶体物质。血浆中的渗透压是这两类物质所产生渗透压的总和。其中由低分子晶体物质产生的渗透压叫做晶体渗透压；由高分子胶体物质产生的渗透压叫做胶体渗透压。,体液的渗透压,血浆中低分子晶体物质的含量约为0.7%，高分子胶体物质的含量约为7%.虽然高分子胶体物质的百分含量高它们的相对分子质量却很大，因此，它们的粒子数很少。低分子晶体物质在血浆中含量虽然很低，但由于相对分子质量很小，多数又可离解成离子，因此粒子数较多。所以，血浆总渗透压绝大部分是由低分子的晶体物质产生的。在37时，血浆总渗透压约为769.9kPa，其中胶体渗透压仅为2.94.0kPa.,体液的渗透压,人体内半透膜的通透性不同，晶体渗透压和胶体渗透压在维持体内水盐平衡功能上也不相同。胶体渗透压虽然很小，但在体内起着重要的调节作用。,体液的渗透压,毛细血管壁是体内的一种半透膜，它间隔着血浆和组织间液，可以让低分子如水、葡萄糖、尿素、氢基酸及各种离子自由透过，而不允许高分子蛋白质通过。所以，晶体渗透压对维持血液与组织间液之间的水盐平衡不起作用。如果由于某种原因造成血浆中蛋白质减少时，血浆的胶体渗透压就会降低，血浆中的水就通过毛细血管壁进入组织间液，致使血容量降低而组织液增多，这是形成水肿的原因之一。,体液的渗透压,血浆与细胞间液的交换调节（局部）,体液的渗透压,细胞膜是体内的一种半透膜，它将细胞内和细胞外液隔开，并只让水分子自由透过膜内外，而K+、Na+则不易自由通过。因此，水在细胞内外的流通，就要受到盐所产生的晶体渗透压的影响。晶体渗透压对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要作用。临床上常用晶体物质的溶液来纠正某些疾病所引起的水盐失调。,正常血浆晶体渗透压（mOsm/L）= 2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18 约290310 mOsm/L,水的摄入与排出,水平衡调节方式（全身）,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量,水代谢紊乱,体内水和钠总是相伴存在，所以水钠代谢紊乱往往并存。包括容量失调和浓度失调,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细 胞 外 液,血 浆,细 胞 内 液,体液量,渗透压,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,早/轻：ADH,CNS功能障碍 （脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,体液量,渗透压,血 浆,细 胞 外 液,细 胞 内 液,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少 尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,水代谢紊乱,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：补水或5葡萄糖 失水失钠者：补水适当补NS 慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,水中毒,渗透性利尿剂,不同类型脱水的比较,钠代谢紊乱,1. 定义：高钠血症是指血钠浓度145mmol/L. 2 原因： . 摄入过多 水分摄入不足，进食困难，昏迷 水分丢失过多，出汗，烧伤，腹 泻， 呕吐 内分泌病变：垂体肿瘤，脑外伤,高钠血症,钠代谢紊乱,3. 临床表现 浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现 高钠的影响：口渴，尿量减少，尿比重增加，组织水肿，意识淡漠，惊厥 4. 治疗 治疗原发病，纠正原因 限制钠摄入 使用利尿剂 透析,高钠血症,钠代谢紊乱,1定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L。 2.原因：摄入不足：饥饿，营养不良 丢失过多：出汗，烧伤，腹泻，应 用大量利尿剂，肾功能不全多尿期 消耗性：结核，肿瘤，肝硬化 稀释性：水摄入过多，心衰,低钠血症,钠代谢紊乱,3. 临床表现 轻度：疲乏、头晕、手足麻木 中度：皮肤弹性差、血压不稳或下降 重度：表情淡漠，肌肉抽搐痉挛，严重者出现昏迷休克,低钠血症,低钠血症,4. 治疗 处理原发病 低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L） 体重（kg）0.6 第一天补充1/31/2加生理需要量45g,余量34天补足。以后根据血钠结果再决定补量。 经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量,低钠血症,体内钾 (50mmol/Kg体重),细胞外 2%,血清钾（3.5-5.5mmol/L）,钾代谢钾的含量及体内分布,钾代谢紊乱,钾代谢紊乱,低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状,低钾血症,钾代谢紊乱,临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,低钾血症,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,钾代谢紊乱,低钾血症,钾代谢紊乱,补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L,低钾血症,钾代谢紊乱,定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险,高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物,高钾血症,钾代谢紊乱,高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏,高钾血症,钾代谢紊乱,轻度高钾血症(血钾6mmol/L) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 加用袢利尿剂增加钾排泄,高钾血症,钾代谢紊乱,严重高钾血症（血钾6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注