护理程序-概述、评估.ppt

第四章 护理程序,第四军医大学护理系 尼春萍,主要内容,护理实施,5,护理评价,6,主要内容,护理实施,5,护理评价,6,教学目标,掌握：1.护理程序的概念和步骤 2.评估的内容和方法 3.资料的来源和分类 熟悉：1.护理程序的相关理论 2.护理评估的概念 了解：1.护理程序的发展史,第一节 概述,护理程序的概念,1,护理程序的特征,2,护理程序的发展史,3,护理程序的相关理论,4,护理程序的步骤,5, 一、护理程序的概念,护理程序(nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。 目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康问题的反应。 护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思维及实践过程。,用多学科知识来解决服务对象的健康问题,根据服务对象健康问题的变化随时调整护理活动,针对服务对象具体情况和需求决定采取哪些措施,实施护理措施后的结果又决定和影响了下一步的措施,以系统论为理论基础，指导护理工作的各步骤系统有序地进行,系统性,目标性,综合性,动态性,决策性,反馈性,二、护理程序的特征,1.系统性 2.目标性 3.综合性 4.动态性 5.决策性 6.反馈性,7.普遍性 8.互动性 9.科学性,三、发展历史,1955 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 1961 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 1965 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤 约翰逊：评估、决定、行动 奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克：识别、行动、评价,三、发展历史,1955 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 1961 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 1965 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤 1967 护理程序进一步发展成为四个步骤： 评估、计划、实施、评价。 1973 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价。,三、发展历史,80年代 李式鸾博士将以护理程序为中心的责任制护理引入我国 。 1994 袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。 2001 袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基本框架的临床路径。,四、护理程序的相关理论,（一）系统论,护理程序的系统模式,输入 （原来的健康状况）,护理系统,输出,（护理后的健康状况）,评价,未达目标,重新收集,反馈,达到目标,护理程序终止,四、护理程序的相关理论,（一）系统论 （二）信息论 1.1948年由美国学者香农提出 2.它是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一般规律的科学。,信息论,护士,护士,服务对象,医师,其他,家属,营养师,四、护理程序的相关理论,（一）系统论 （二）信息论 （三）人类基本需要层次论 （四）压力与适应理论 （五）其他, 五、护理程序的步骤,1.收集资料 2. 整理分析资料,1.排列诊断顺序 2.确定护理目标 3.制定护理措施,1.收集资料 2.评价效果 3.分析原因 4.修订计划,第二节 护理评估,护理评估的概念,1,整理分析资料,3,一、护理评估的概念,护理评估(nursing assessment)是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 主要目的:明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。,二、护理评估的步骤,（一）收集资料 （二）整理分析资料 （三）记录资料,（一）收集资料,1. 收集资料的目的 2. 资料的内容 3. 收集资料的方法 4. 资料的来源 5. 资料的种类,（一）收集资料,1收集资料的目的 （1）为护理诊断提供依据 （2）建立服务对象健康状况的基础资料,（一）收集资料,2.资料的内容 （1）一般资料 （2）生活状况和自理程度 （3）健康体检 （4）各种检查结果 （5）心理社会方面的资料,（一）收集资料,2.资料的内容 （1）一般资料,基本情况 现病史 既往史 家族史 过敏史,“四史”,（一）收集资料,2.资料的内容 （2）生活状况和自理程度 饮食型态 睡眠休息型态 排泄型态 健康感知和健康管理型态 活动与运动型态,（一）收集资料,2.资料的内容 （3）健康体检 生命体征 身高、体重 各系统的功能 认知感受情况,（一）收集资料,2.资料的内容 （4）各种检查结果 （5）心理社会方面的资料 自我感知和自我概念型态 角色与关系型态 应对与应激耐受型态 价值信念型态,第四军医大学西京医院 患者入院评估表 姓名_ 科别_ 床号_住院号_ 性别_ 年龄_岁 体重_kg 婚否_民族_职业_ 1.入院诊断： 2.入院时间： 年 月 日 时 分 3.入院方式：门诊 急诊 转入 步行 扶引 轮椅 平车 4.陪同者：亲属 同事 朋友 其它_ 5.紧急联系人：姓名_关系_电话_ 6.意识状态：清楚 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷 其它_ 7.沟通能力：正常 含糊不清 体语 书面语 不能表达 8.教育程度：不识字 小学 初中 高中 大专以上 9.对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 未被告知 10.过去住院史：无 有 住院次数_ 11.过敏史：无 有 药物_食物_其它_ 12.输血史：无 有 血型_型 13.辅助工具：无 有 眼镜 隐形眼镜 义齿 助听器 体内固定物 其它 14.最近使用的药物：无 有 药名_ 15.入院介绍：未做 向患者介绍 向家属介绍 责任护士 主管医生 护士长 同室病友 规章制度 探视时间 作息时间 贵重物品保管 请假制度 床单位规范 呼叫器 卫生间 患者（家属）签名_护士签名_时间_时_分,（一）收集资料,3.收集资料的方法 （1）交谈 （2）观察 （3）体格检查 （4）阅读 （5）量表,（一）收集资料,4. 资料的来源 （1）服务对象-主要来源 （2）服务对象的亲属及有关人员 （3）其他医务人员 （4）服务对象的病历和记录 （5）医疗护理文献,（一）收集资料,5. 资料的种类 （1）主观资料：服务对象的主观感受 （2）客观资料：通过观察、体检等获得的资料,举例： 1.我感到很害怕 2.患者一夜没睡，在床旁走来走去 3.我的头疼得像要裂开了一样 4.病人皮肤温暖干燥 5.两周内病人体重增加1kg 6.我不想吃东西 7.我相信好人有好报,（二）整理分析资料,1.整理资料 （1）按马斯洛需要层次进行整理分类 （2）按戈登的功能健康型态整理分类 （3）按人类反应型态分类,（二）整理分析资料,对医院环境不熟悉，手术前精神紧张 因外貌受损而不敢见人 体温39度，腹痛、便秘、疲劳 害怕孤独，想念亲人 担心住院会影响学习,（1）按马斯洛需要层次进行整理分类,（二）整理分析资料,（2）按戈登的功能健康型态整理分类,（二）整理分析资料,（3）按人类反应型态分类 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、 感知、知识、感觉。,（二）整理分析资料,1.整理资料 2.核实资料,核实主观资料 澄清含糊不清的资料,（二）整理分析资料,1.整理资料 2.核实资料 3.找出异常 4.找出相关因素和危险因素,（三）记录资料,1.主观资料的记录 主观资料尽量用服务对象的原话 如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。,（三）记录资料,1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 要求使用医学术语，描述应具体、确切。,（三）记录资料,1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 生命体征 并发症 症状,（三）记录资料,1.主观资料的记录 2.客观资料的记录 3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 4.尽量避免使用无法衡量的词语,1.病人大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.病人睡眠严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏,举例,角色扮演,假如你是一名心内科的护士，现在要对一位新入院的高血压患者进行入院评估，你会评估哪些内容呢？,课堂小结,重点： 1.护理程序的概念 2.护理程序的步骤 3.评估的内容和方法 4.资料的来源和分类,练习题,1目前有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥（ ） A是指导护士工作及解决问题的工作方法 B其目标是增进或恢复服务对象的健康 C是以系统论为理论框架 D是有计划、有决策与反馈功能的过程 E是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成,2收集资料时，资料的主要来源是（ ） A医护人员 B服务对象 C服务对象的家属 D服务对象的病历 E医疗护理文献,练习题,3以下哪些属于主观资料（ ） A病人皮肤发绀 B病人血压下降、全身浮肿 C我头疼的厉害 D病人腹部有肿块 E我喘不上来气,练习题,4护士记录病人资料不符合要求的是（ ） A收集资料后需及时记录 B