神经病理性疼痛的分类和临床表现课件

神经病理性疼痛的分类和临床表现,广东省人民医院 赵国栋,神经病理性疼痛的定义,周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。 周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛。国际疼痛研究会（IASP，1994） 外周或中枢神经系统的原发性损害引起的疼痛。Hansson等（2001）,混合性痛 如坐骨神经痛， 肿瘤痛,神经病理性疼痛的发生率,神经受创伤的患者中估计有5的患者有神经性疼 痛（Sunderland，1993）。大约8的脑卒中患者产生中 枢神经性疼痛（Andersen et al. 1995）；多发性硬化症患 者中28发生中枢性疼痛，脊髓空洞症患者中约有 75的患者发生中枢性疼痛（Boivie 1999）。,神经病理性疼痛在人群中大约占3% 1 ，欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛2 。大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45% 3、4 。大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。 Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Ed2. Seattle: IASP Press, 1994. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277299. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain. 2002 Dec;125(Pt 12):2766-81. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.,神经病理性疼痛的分类,中枢痛和外周痛 中枢痛的原发病变可能在中枢神经系统，主要为脑干、丘脑、皮质损伤和肿瘤等。一半的中枢疼痛综合症患者都有丘脑的直接损害。 中枢性神经病理性疼痛包括：卒中（脑出血或脑梗塞）、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓空洞症/延髓空洞症、癫痫、颅内占位性病变等。,外周痛类型多样,1.外周神经系统疾病按引起的部位可归纳成3大类 （1）脑神经疾病疼痛 三叉神经痛、迷走和喉上神经痛、 舌咽神经痛等。 （2）脊神经疾病疼痛 颈椎或腰椎疾病引起的脊髓神经根 卡压，因损伤等原因引起的臂丛神经痛、坐骨神经痛等。 （3）内脏神经疾病疼痛 上腹部癌向下腹部、盆腔扩散、转 移，可涉及到肠系膜下动脉神经丛、腹主动脉丛、盆腔神 经丛，引起下腹、腰部、盆腔疼痛等。,外周痛类型多样,2.按疼痛的病因分类 （1）炎性疼痛 带状疱疹、莱姆病末梢神经炎、格林巴利综合症、面神经 炎等。 （2）血管源性疼痛 血管痉挛、狭窄、栓塞、闭塞、阻断等引起神经缺 血、缺氧。 （3）免疫源性疼痛 免疫障碍有关的疾病(如格林-巴利综合征)、自身免疫 源性疾病和变态反应性疾病所致的疼痛。 （4）代谢性病变引起的疼痛 某些代谢性如血紫质症、糖尿病、尿毒症结 节性多动脉炎等神经病。营养缺乏性周围神经病与维生素B1、B12、 叶酸缺乏引起的神经痛。 （5）神经源性疼痛 慢性复发性脱髓鞘性多发性神经病、遗传性肥大性神 经病、各种神经痛及其综合征、周围神经损伤引起的疼痛如：幻肢 痛、残端痛，灼性神经痛与反射性交感神经营养不良。,外周痛类型多样,3.以病变性质可分为轴突变性和脱髓鞘性 前者恢复较慢而不完全，后者恢复较快而完全。 4.以起病方式和病程演变可分： 突然起病（数小时） 急性（1周） 亚急性（1个月以内） 慢性（1个月以上至数年） 复发性（在急性或亚急性起病后多次发作） 神经病的病程反映病理性质,外周痛类型多样,5.以主要受损纤维的功能可分为感觉性、运动性、自主神经性和混合性。 主要为运动性者有格林-巴利综合征、血紫质症、铅中毒、白喉、遗传性感觉运动性神经病(腓骨肌萎缩症)和慢性进行性及慢性复发性脱髓鞘性多发性神经病等。 主要为感觉性的有麻风、糖尿病性、淀粉样(amyloid)性、癌性及遗传性感觉性神经病。纯感觉性或纯运动性者提示神经元病变。,外周痛类型多样,6.以受损神经的分布形式分类常可提示病因： （1）单支神经病 （2）多发性神经病,神经病理性疼痛的临床表现,1.疼痛 （1）自发性疼痛(spontaneous pain ） 1）疼痛的部位 外周神经痛的患者疼痛出现在受损神经支配区域或感觉缺损部位。中枢痛则范围较广，对侧颜面，躯干，四肢的一部分或全部，常以上肢远侧部，脊髓大部分损伤可引起双侧痛，脊髓空洞症的疼痛多为不对称性。,神经病理性疼痛的临床表现,2）疼痛的性质 自发性疼痛的性质种类很多，可表现刺痛、绞痛、烧灼痛、持续隐痛、撕裂痛、刀割痛、压榨痛、射穿痛、跳痛、蛰痛、牵拉痛、剧痛、电击样痛等等。 中枢性疼痛的发生 ：脊髓损伤病人在McGill疼痛问卷调查表中描述他们的中枢痛时,发现58%病人经受过刀割样痛,47%为烧灼样痛,47%为放射痛,37%为绷紧痛.37%病人选用”不堪忍受”一词,而37%用”恼人的”疼痛.大多数病人的疼痛是深在的（83%）。,图示各种自发痛,搏动痛（跳痛）,刺痛（发麻）,烧灼痛,电击痛,麻木,刺痛/刀割痛,射痛,闪痛,神经病理性疼痛的临床表现,3）疼痛的发作和时间 三叉神经痛多突然发作，持续数秒，数分或数小时乃至数日不等，中枢痛几乎可以立即开始或者可以延迟数年中风后延迟性中枢痛可在发病后23年出现，但大多数病人，疼痛发生在中风后23周内。大多数自发性中枢痛常持续存在，没有无痛间歇。 脊髓损伤的中枢痛可能是暂时的，仅持续几个月，但更多的表现为持久性。,神经病理性疼痛的临床表现,4）疼痛的程度 常用方法有口述分级法、行为疼痛测定法、数字评分法、躯体表面积评分法、多因素疼痛调查表法以及视觉模拟评分法等。,对于持续性或阵发性神经病理性疼痛的程度，推荐通过视觉模拟量表（VAS）、数字分级（NRS）来测量 此外还可以应用McGill疼痛问卷（MPQ）、简式McGill疼痛问卷（SFMPQ）、等工具帮助评价疼痛的程度,神经病理性疼痛的临床表现,（2）痛觉过敏 痛觉过敏（hyperalgesia）是指组织损伤引起的痛阈降低。通常的疼痛刺激患区皮肤即可引起夸大的疼痛发作。 临床上“痛觉过敏”可以由能够引起疼痛的温度（过寒或过烫的温度）或针刺诱发进行评估。,神经病理性疼痛的临床表现,（3）痛觉超敏 痛觉超敏（allodynia）是指由非伤害性刺激引起的疼痛，即通常不会引起疼痛的刺激所引起的疼痛，如触摸,震动、中度冷或热等均会引起疼痛或疼痛加剧。有文献报告88%的卒中后中枢痛病人存在对触摸的异常疼痛，日常环境刺激即可诱发疼痛，如轻微的接触或轻压皮肤、床单、内衣或细毛轻触,甚至微风、乘车、一般的散步或四肢的运动、过寒或过热的天气等等。,神经病理性疼痛的临床表现,三叉神经痛可因洗脸，刷牙，擤鼻涕，进食咀嚼时而突然发生疼痛。 动态机制的痛觉超敏可以由棉签或刷子在皮肤上轻轻摩擦或轻轻刷动诱发，静态机制的痛觉超敏可以由手指压在皮肤上诱发，温度引起的痛觉超敏可以由冷的或热的音叉诱发。,神经病理性疼痛的临床表现,2.痛反应 （1）情绪反应 慢性痛病因可以是多种明确的原因或原因不明，患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为感觉颓废、衰弱、逃避和情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）。久病则可能出现厌世情绪，悲观失望，个性改变等。 （2）内脏反应 疼痛所引起的内脏反应在病理过程中具有重要的临床意义。,神经病理性疼痛的临床表现,（3）生化反应 研究证明，慢性疼痛和剧烈疼痛中肌体内源性镇痛物质减少，而抗镇痛物质和致痛物质增高，血管活性物质和炎性物质释放，不但加重了原病灶的病理变化(局部缺血、缺氧、炎性渗出、水肿)，而且对各组织器官功能产生影响，出现激素、酸类和代谢系统的生化紊乱，使病理变化向更加广泛、复杂、严重的方面发展。,神经病理性疼痛的临床表现,（4）躯体反应 ：当疼痛强度加大时则呈现肌肉收缩、肢体僵固、强迫体位，同时由于生化物质、血管活性物质的增高引起缺血、缺氧，使疼痛剧烈。 （5）免疫系统的反应：慢性疼痛的患者体内免疫球蛋白下降，吞噬细胞功能也有程度不同的下降，皮质激素增高而抑制抗体反应，影响淋巴细胞的成熟，使机体免疫功能下降。,神经病理性疼痛的临床表现,3.感觉异常（paresthesias） 1）感觉减退 感觉阈值升高或敏感性的丧失常见于中枢痛。卒中后中枢痛患者均对温度感觉减退，大约一半的病人只对触觉，震动觉，运动觉感觉减退。 2）感觉迟钝 感觉迟钝在中枢痛中是最常见的，有报道中风后中枢痛中分别有40%和85%的病人有自发性的和诱发性感觉迟钝。无痛性感觉迟钝加上非感觉迟钝的中枢痛有可能引起感觉迟钝性疼痛，并在中枢痛中占支配地位。,神经病理性疼痛的临床表现,3）异常感觉 包括蚁爬感、麻木、瘙痒、麻刺感。许多中枢痛患者常主诉麻木感或虫爬感。这种体验可出现在感觉异常和感觉迟钝时，也可出现在触觉阈正常时。 4）放射 这个术语是指感觉扩散到刺激以外的部位，例如，用棉绒或针刺脚背，却引起腿，脚感觉。 5）反应潜伏期延长 是指刺激和感知之间的潜伏期延长，只在感觉过敏或痛觉过敏反应存在时才会出现。中枢痛病人的躯体感觉异常是重要的,它是判断是否存在中枢痛的证据。,神经病理性疼痛的临床表现,4.运动障碍 刺激性症状可有肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛(muscle cramp)等。肌束颤动可见于正常人，伴有肌肉萎缩时则为异常，多见于运动神经元病，但任何下运动神经元疾病都可发生，特别是神经根受压时。,神经病理性疼痛的临床表现,5.自主神经障碍 刺激性症状可有多汗、高血压。麻痹性症状有无汗、竖毛障碍、体位性低血压。其他可有无泪、无涎、阳痿、膀胱及直肠功能障碍等。交感神经受累征：表现为肢体温度、颜色异常，发汗及营养障碍等。 6.反射丧失 通常腱反射的丧失为神经病的早期表现，尤以踝反射丧失为常见。但在主要损害小纤维的神经病可至后期才丧失。,神经病理性疼痛的临床表现,7.其他 周围神经增大可见于麻风、遗传性和后天性的慢性脱髓鞘性神经病，神经纤维瘤病和施万细胞瘤。慢性神经病发生在生长发育停止以前可致手足和脊柱的畸形。但严重的多发性神经病在任何年龄都可发生爪形手和足下垂。失神经支配后，由于废用、血供障碍和感觉丧失，皮肤、指(趾)甲、皮下组织都可发生营养性改变，大多以远端为明显。由于感觉丧失而反复损伤可致营养性溃疡和神经性关节变性。对周围神经病的诊断，重要的有电生理检查和周围神经活组织检查。,与刺激无关症状 -病人描述,与刺激有关,在检查期间引出,1.自发性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等 2.感觉异常(paresthesias) 皮肤上无客观原因异常感觉 3.感觉迟钝(dysesthisias) 在皮肤麻木区感到疼痛 (很难受),4.痛觉超敏 (Allodynia) 对正常无痛刺激感到疼痛 5.痛觉过敏 (Hyperalgesia) 对疼痛剌激反应增高或持久剧痛 不同患者，以上特征有不同组合,常见神经病理性疼痛,痛性多发性神经病 疱疹后神经痛 三叉神经痛、舌咽神经痛（原发性颅神经痛） 复杂性区域疼痛综合征 纤维肌痛 手术后慢性疼痛综合征 慢性顽固性癌痛 中风后脊髓损伤后疼痛 幻肢痛、残肢痛,三步诊断神经病理性疼痛,神经病理性疼痛原因众多，包括物理性的机械损伤，代谢或营养神经改变、病毒感染、药物或放疗的神经毒性，缺血性神经损害，神经递质功能障碍和一些非病毒性疾病；产生机制复杂，与临床症状之间的关系千变万化，因而，目前还没有统一的诊断标准。 病史、药物治疗史、特殊的症状、床边的感觉试验、量化的感觉试验、筛选问卷、神经生理和病理学检查以及影像学检查都是构成诊断的不可缺少的部分。,神经损伤的病史和疼痛的性质 可提供重要线索,神经损伤病史提示可能存在神经病理性疼痛。最常见的病因包括：脑卒中后遗痛、多发性硬化相关疼痛、脊髓损伤后遗痛、幻肢痛、糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛和复杂性区域疼痛综合征等。 疼痛性质也是诊断的重要线索，常表现为烤灼样痛、压榨样痛、针刺样痛、电击样痛和钳夹样痛。 在原发损伤愈合后出现的自发性疼痛，提示疼痛通常不是因感受器受损所致的冲动，而是源自神经系统的异常兴奋。 疼痛高敏和异常感觉（疼痛）是支持诊断的重要症状。,DN4问卷：出现4个或4个以上情况即可诊断 烧灼痛 痒 电击样 触觉减退 痛性发冷 针刺觉减退 蚁走 触觉感痛 针刺 麻木,Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.,综合分析、切忌偏颇,感觉神经的检查应包括要求患者划出疼痛的分布区域，以便发现疼痛的皮区和周围神经分布模式。 肌电图和神经传导试验有助于诊断周围神经损伤，判断损伤来自脊髓还是轴突。 影像学检查，包括磁共振检查，有助于脊髓或脊神经根受压等病因的判断。 穿刺性皮肤活检有助于发现皮肤、皮下、汗腺及神经分布的密度。,牢记神经病理性疼痛诊断四要素,病史和病理学有已知的神经损伤。 疼痛的性质表现为烤灼痛、电击样痛、刺痛、放射痛等，并可能出现疼痛高敏或感觉异常。 功能缺失表现为神经损伤后的感觉或运动缺失，所有的疼痛都发生在受损神经或传导通路的神经支配区域内，也可出现自主神经症状。 患者对阿片类或非甾体类抗炎药等常规治疗只有部分敏感，而抗惊厥和抗抑郁药的治疗有良好效果。,治疗神经病理性疼痛的“三步曲”,药物治疗：辅助药物的合理选择至关重要 癌症疼痛治疗以阿片类、非甾体类抗炎药（NSAID）为基础性用药。 神经病理性疼痛以三环类抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、可乐定、辣椒碱、神经妥乐平等效果较好。,神经损毁术：癌症末期顽固性神经痛的选择 化学方法：使用酒精、酚甘油和苯酚对神经进行损毁。 物理方法：主要是射频热凝损毁神经术。,神经调节术和可编程输注泵 抗击神经病理性疼痛的新武器 神经调节术目前通过在硬膜外腔或大脑皮层放置电极刺激脊髓或大脑运动皮层，通过电极刺激产生疼痛的神经而使之麻木来缓解疼痛，已广泛用于治疗癌痛引起的顽固性中枢和外周神经病理性疼痛。 蛛网膜下腔埋置导管，并将此导管与皮下的可编程输注泵相连，可向蛛网膜下腔直接给予吗啡、可乐定等药物，从而增强镇痛效果，减少药物的副作用。,对伤害性疼痛有效的药物对神经病理性疼痛多数无效; 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效; 顽固性神经痛需联合用药; 药物使用的剂量应按照疗效的观察和不良反应出现的情况以及患者的顺应性进行调整.,1.抗癫痫药 加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、丙戊酸、 氯硝基安定 2.三环类抗抑郁剂 阿米替林、阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪、帕罗西丁、文拉法辛 3.镇痛药 NSAIDs 类；阿片类（曲马多、美沙酮）,4.局部用药 利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏 5.NMDA拮抗剂 氯胺酮、美沙芬 6.其他 神经妥乐平、羟考酮、辣椒素、巴氯芬、可乐定、大麻素,EFNS guidelines on pharmacological t