肠结核致肠梗阻.doc

肠结核致肠梗阻的护理肠结核是结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染,多继发于肺结核，是较为常见的肺外结核病。肠结核引起肠梗阻多见于中青年人，因其临床症状和体征缺乏特异性，易致误诊；当发生肠穿孔时腹膜炎的表现易被忽略，故术前确诊困难。 我院曾收治20 例肠结核致肠梗阻患者，通过科学有效的治疗和护理，均康复出院。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者 20 例，男 9 例 ，女 11 例，年龄 2140 岁 ，平均29.3 岁。 住院天数 2555 天，平均 35 天。 20 例患者均有肺结核病史，查痰抗酸杆菌阳性13 例 ，阴性 7 例，全部病例均经立位腹平片检查明确肠梗阻诊断。本组患者的主要临床表现为腹痛，疼痛部位多位于右下腹部或脐周，合并腹膜炎的患者表现为板状腹，伴有腹胀，排便习惯改变（如腹泻、便秘、便潜血、排气排便不畅等）14例；伴有腹部包块6 例 ，多位于下腹部 ，以回盲部居多 ；伴有低热、盗汗、乏力、纳差、体质量下降等全身中毒症状 18 例，肠结核致不全性梗阻12 例，完全性肠梗阻 3 例，完全性肠梗阻并肠穿孔5 例。 1.2 治疗方法 本组 5 例合并肠穿孔患者急诊手术，余 15 例患者先采取保守治疗，12例经保守治疗症状明显好转，余 3 例行手术治疗。保守治疗包括禁水胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、防治感染和中毒等方法。手术治疗的患者中，回盲部结核5例，均行回盲部切除或右半结肠切除后一期吻合；小肠结核3 例，行小肠部分切除后端端吻合， 其中 3 例合并粘连性肠梗阻者，行肠粘连松解术，5 例合并肠穿孔而致使弥漫性腹膜炎者， 术中彻底冲洗腹腔，放置腹引流管引流。其中女性患者中2 例合并输卵管结核，1 例输卵管结核脓肿切除，1 例未予处理。 所有患者术后肠外营养支持。常规抗结核治疗912 个月，初治病例用 3HRZS/9 -12HRE 方案 ， 复治或重 症 病例 用 3HRSZ + 左 氧 氟沙 星 /9 -15HRE 方案。1.3 结果 术组 12 例患者经保守治疗症状好转 ；8 例手术患者均经组织病理学检查明确结核诊断， 手术切口感染延迟愈合 3 例，经换药愈合，其余5 例均一期愈合。 随访 15 年无复发。 2 护理2.1 心理护理 由于慢性结核病，腹胀、腹痛、病程长、病情反复发作，且抗结核治疗时间长、结核药副作用较多,经济负担重，社会角色丧失等使患者存在不同程度焦虑、抑郁、恐惧等情绪。尤其是2 例合并输卵管结核的女性患者 ，处于育龄期 ，需要正确的看待疾病。肠结核的诊断是一个难点，需要多项检查明确诊断，其中包括有创检查，需要患者有心理准备，我们耐心做好疾病知识宣教制定个性化的心理护理方案，向患者及家属说明本病的病因、临床特点及治疗过程，鼓励其正视疾病，从而消除其不良情绪，同时宣讲成功的病例，树立信心，积极配合治疗。本组20 例患者通过我们的讲解，对结核病及肠梗阻的知识有了一定的了解，能够以乐观积极主动心态配合治疗。2.2 用药护理 药物对结核病的控制起决定的作用， 临床上采用早期、联合、适量、规律、全程使用敏感抗痨药物的原则。由于常用抗结核药具有一定的副作用，如利福平、雷米封吡嗪酰胺可引起肝功能损害；雷米封可引起周围神经炎；吡嗪酰胺可诱发痛风；对氨基水杨酸钠可引起胃肠道反应； 乙胺丁醇可引起球后视神经炎；链霉素对第对脑神经有损害，可引起耳鸣、耳聋、眩晕等，故加强对患者抗结核药副作用的知识宣教。肝功能损害是一种常见又较严重的反应注意观察肝功能及意识的变化,观察有无肝性脑病的发生,告知并鼓励患者在护肝的基础上完成全程的治疗 。 让患者了解每一种抗结核药的主要副作用，讲解可能出现的症状和特征。本组 1 例患者出现胃肠不适、头晕症状，经停用对氨基水杨酸钠及链霉素后不适症状缓解。 另外在治疗期间，定期复查各项化验检查，动态了解患者肝 、肾功能、痰菌等情况，随时调整抗结核治疗方案，以达到有效控制结核病的目的。本组 20 例患者应用抗结核药物未出现肝、肾功能损害。2.3 胃肠减压及护理 留置胃管减压是治疗结核性肠梗阻的重要手段之一，当患者腹痛腹胀明显时,采用禁食、禁水方法 。 保持胃管通畅和有效的负压，能减轻胃肠道内积液积气，是减轻腹痛腹胀的重要环节。给予半卧位，有利于胃肠内积液引流。密切观察并记录引流的颜色、量、性质，如发现有血性液体吸出，应警惕肠绞窄的发生。妥善固定胃肠减压管，告知患者不可随意拔管，翻身时要注意胃管不可曲折和脱落，维持有效负压。在胃肠蠕动恢复，肠梗阻解除后夹管12 h，无不适拔除胃管。 本组 20 例病例 12 例采用非手术治疗,7-9 天拔除胃管，未出现再次梗阻。2.4 胃管注药及护理 胃管注药可以刺激肠蠕动， 减少肠壁同肠内容物间的阻力，促进内容物通过狭窄变形的肠腔，提高非手术疗法的治愈率。胃液明显减少、变清，是判断肠梗阻缓解指标之一。本组 12 例保守治疗患者中，有 5 例采取液体石蜡 50 mL 每日3 次向胃管注入 ，经治疗 7 天后 ，腹痛减轻 ，腹部柔软 ，肠呜音正常，有水样便排出。 余 7 例根据中药大承气汤能够促进胃肠道平滑肌的蠕动和推进，改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用的原理1。首煎液与二煎液共400 mL，分别采取胃和直肠给药途径。 胃管灌注中药的温度以3840 为宜，此温度有利于肠道吸收。 药液过凉易引起肠道不适，过热易烫伤胃肠黏膜。 直肠灌肠温度控制在 3941 ,深度约1520 cm2。保留30 min,以利肠管吸收 ，连续使用 3-5 天 ，腹痛、腹胀症状消失，能自行排气排便。2.5 准确记录出入量，做好病情观察 准确记录 24 h 的静脉输液量、胃管注入药量及尿量、排便量，有腹引管的患者严格记录腹引液的量、性质、颜色，注意定时排空引流液。 中药胃管注入时要在抽空胃内容物后再注入，并夹管2 h，观察腹痛的性质,是否加重或缓解;恶心呕吐、腹胀是否减轻;是否排便、排气等，记录排气 、排便的时间、次数,大便的性状量和颜色。2.6 营养支持的护理 肠结核伴肠梗阻患者的饮食差,病程较长 ，全身情况差,同时胃肠减压，使营养摄入减少 ，因此患者均有不同程度的营养不良和脱水，电解质紊乱和酸碱平衡失调、低蛋白血症等。 由于肠结核有不易愈合的特性,加上营养不良、低蛋白血症及肠管水肿等使吻合口愈合不良。 合理有效的营养支持,同时结合病因治疗,有利于控制感染及肠结核吻合口愈合,维护器官功能和改善临床症状。 早期做好肠外深静脉营养的护理,根据患者年龄、体重、尿量、胃液丢失量,血电解质变化,遵医嘱从静脉内输入足量的液体及高营养物质如氨基酸、维生素、脂肪乳。注意维持水电解质及酸碱平衡,使营养液均匀滴入。 根据肠蠕动恢复情况,将全肠外营养改为肠外营养加胃肠内营养。肠内营养物质经肠道和门静脉吸收能更好地被机体利用,还可以改善和维持肠道黏膜细胞结构的完整性。本组 20 例患者全部采用中心静脉导管置管，输注全营养混合液，及时纠正了电解质紊乱及营养不良。2.7 术前护理 有手术指征的患者，积极协助医生进行术前准备，导尿、备皮、补液等。2.8 术后并发症的预防与护理2.8.1 肺部并发症的护理 由于患者存在肺结核 ， 加上手术切口疼痛，不敢咳嗽，呼吸道痰多，黏稠，难于排出，易发生肺部并发症。 术后 72 h 内，加强呼吸道的护理，每天协助患者定时翻身、拍背、吸痰。 同时嘱患者吸气，两手放松,咳嗽时压紧腹部切口，用力咳痰。适当地给予止痛，雾化吸入化痰药，促使呼吸道潴留痰液的排出，减少肺部并发症。 本组 20 例均未发生明显肺感染。2.8.2 切口感染的护理 术后应观察切口敷料是否渗血、渗液，有污染时应随时更换，及时处理。 肠结核造成的肠梗阻手术切口易感染，切口裂开发生率高，加强抗结核防止肠瘘是关键。本组 8 例手术患者中，5 例一期愈合。 3 例出现切口感染，其中 1 例完裂开，经应用康复新换药逐渐愈合。2.8.3 其它严重并发症的观察 若患者伴有严重腹腔感染 ， 还要注意有无中毒性休克的症状，观察生命体征、意识表情、尿量等变化。 合并严重营养不良者注意有无肠瘘的发生，密切观察腹腔引流管的颜色、性质、量的变化 ，保持通畅，同时注意腹部体征的变化，有无腹痛等腹膜炎体征的表现。2.8.4 做好消毒与隔离 ， 预防感染发生 肺结核的主要传播途径是呼吸道传播，每个传染性患者每年大约可传染1020 个健康人3。 20例患者中有1 例因其母亲患有肺结核而被传染后并发肠结核。 所以护士向患者及家属做好健康宣教，告之患者应与家属分餐，餐具单独使用并消毒，不面对别人咳嗽、打喷嚏，咳嗽、打喷嚏时用手帕遮住口鼻，以减少结核菌的传播，不能到其他病房以减少交叉感染。外出戴口罩，使用一次性痰盒，对痰液进行集中焚烧处理，避免吞咽痰液，减少肠结核的发生。每日对病房进行紫外线空气消毒和通风换气2 次，用消毒液擦拭地面，床头柜等。 发热者及时更换衣服，保持床单位清洁、平整防止继发感染。2.9 出院指导 结核病治疗周期很长， 出院后继续治疗对巩固治疗效果，防止疾病复发起关键作用。对出院后的服药、饮食、运动、复查等进行详细的指导，嘱患者严格遵医嘱服药，不可擅自减量、停药，坚持规律、全程治疗。 定期到医院复查，了解各项生化指标，如肝、肾功能，及时调整用药方案。制定合理饮食计划，不暴饮暴食，加强营养，多吃高蛋白、新鲜蔬菜、水果和易消化的粗纤维食物，保持大便通畅，养成良好的排便习惯。适当运动，饱餐后避免立即作剧烈运动或劳动。建立医患联系制度，开通随访热线电话，经常进行双向交流以保证治疗有效进行。3 小结肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核多见于中青年人，好发于回盲部，由于生活水平和医疗水平的提高，相当部分的结核病有时很不典型。本组 20 例患者中2 例肺结核临床症状不典型 ，结核毒血症状不明显 ，仅有咳嗽、乏力、消瘦，未引起重视及时治疗，使病情进展，并发肠梗阻及消化道出血症状才就治。肠结核所致肠梗阻误诊率较高、预后差、治疗时间长，应嘱患者重视不明原因的腹胀、腹痛、腹泻、消瘦、乏力的症状，定期复诊