腹股沟疝课件_4

第二节 腹股沟疝,定义: 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺 损突出者，称为腹股沟疝。 是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的 90。,分类,腹股沟斜疝:斜疝为多见。 腹股沟直疝。,解剖,（一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带 腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层： 皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋 膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、 腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、 腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层） 薄弱。,左腹股沟区解剖层次,前面观,后面观,内口:即内环或称腹环 外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。 管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13 有部分腹内斜肌。 后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层， 后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或 联合肌腱）和凹间韧带。,（二）腹股沟管解剖,上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱） 下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索，女性有 子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股 神经的生殖支,（三）直疝三角(Hesselbach三角),外侧边:腹壁下动脉构成。 内侧边:腹直肌外缘构成。 底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。,直疝（Hesselbach)三角,一 、腹沟股直疝,腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的 5。多见于老年男性。常为 双侧。,腹股沟直疝绝大多数属后天 性,没有先天发生的。 主要病因是腹壁发育不健全、 腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。,病因,临床表现,主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊。,由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。 还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹 壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 用手指在腹壁外紧压内环，让病 人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜 疝鉴别。 双侧性直疝、疝块常于中线两侧 互相接近。,治 疗,直疝多采用手术疗法。 手术要点： 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。 直疝修补方法，基本上与斜疝相似。,常用 Bassini法，如果在手术过程中，发 现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时， 可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及 尼龙布等材料，作填充缺损成形术。 直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原 因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等）， 应予处理。 若不能控制或另伴有严重内脏疾病者， 则不宜手术，可使用疝带治疗。,二、腹沟股斜疝,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种,临床表现,临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。 基本症状: 是腹股沟区出现一可复性肿块，开始 肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、 跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用 手压时肿块可自行回纳，消失不见。,一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。 病人仰卧，肿块可自行消失或用手 将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔 内回纳消失。,鉴别诊断,（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别 。,斜疝和直疝的鉴别,（二）睾丸鞘膜积液 （三）精索鞘膜积液 （四）交通性鞘膜积液 （五）睾丸下降不全 （六）髂窝部寒性脓肿,治 疗,除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈 除少数特殊情况外，均应尽早施行手 术修补,（一）非手术治疗,1婴儿部分有自愈可能，主张在 一周岁内的婴儿，可暂不手术， 先用棉线束带或绷带压迫腹股 沟管内环。,2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。 3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。,但在下列少数情况下, 如嵌顿时间较短（35小时内）， 局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。 尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。, 病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性， 须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。,（二）手术治疗,斜疝的手术方法很多，但可归为: 高位结扎术 疝修补术 疝成形术三类,1高位结扎术,手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。 此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿。但对成年人不能预防其复发。,斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例,当时不能进行疝的修补手术。,2疝修补术,是治疗腹股沟斜疝最常见的手术 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节,内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。 而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,加强腹股沟前壁的方法,佛格逊（Ferguson）法 方法:在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上。 目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区。,这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。 适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝。,加强腹股沟后壁的方法, Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。 此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。 Halsted法:方法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大斜疝。, Mc Vay法:方法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带深面。,3疝成形术,适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩。 不能用于缝合修补的病例。,手术步骤按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。,三、腹股沟滑动性疝 四、复发性腹股沟疝 五、股疝 其它腹外疝: 切口疝、脐疝,（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,术前应做好必要的准备,极为重要，可直接影响手术效果。 手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。 切勿把生命力可疑的肠管送回