骨不连课件_1

骨不连 东莞市桥头医院骨一科 袁志鹏,骨不连,凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。,右肱骨上1/3骨不连,左胫骨下1/3骨不连,骨不连,定义：1.时间，骨折后6-8个月骨折仍未愈合。 2.已经连续观察3个月骨折没有愈合迹象，即每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与前次相同，两个条件缺一不可。,骨的延迟愈合,是个模糊的概念，超过3个月的X线显示骨愈合指征低于正常的同类骨折者。,骨折的愈合判断标准,1.局部无压痛，无纵向叩击痛。 2.局部无异常疼痛。 3.X线片骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线。 4.功能测定：在解除外固定的情况下，上肢平举1KG重物达1MIN，下肢能连续徒手步行3MIN,并不少于30步。 连续观察2周骨折处不变形。 常规拍X线片，至少有3个皮质面骨折端有连续的骨痂通过。,骨折愈合时间,骨不连的原因,一.全身性因素：吸烟、药物、全身营养 吸烟：有报道在踝关节融合中骨不连吸烟者比不吸烟者高16倍。 药物：非类固醇抗炎药、类固醇、苯妥英钠、环丙沙星、抗凝药和其他制剂。 全身营养：营养不良。 其他：高龄、糖尿病、大隐静脉曲张、肥胖、酗酒等。,骨不连的原因,二、技术性因素 技术性因素主要是由于治疗方法不当引起的。如：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。 其次，治疗不当使骨折端分离；不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折等。开放性粉碎性骨折清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损；骨折间隙嵌有软组织。,骨不连的原因,另外，严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较高，可达5%17%。手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。传统的坚强内固定和一期愈合与应力遮挡，钢板下的血运破坏发生率较高，易发生坚强内固定后的骨吸收以及拆除内固定物后的再骨折。,骨不连的原因,三、生物学因素 生物学过程异常也可导致骨不连，如：骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、异常分化、骨改建塑形异常等。,骨不连的原因,四、疾病因素 骨折后的软、硬组织损伤具有促进正常骨愈合的作用，称为区域性加速现象(RAP)。临床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周围神经损伤、各种原因引起的区域性主要感觉丧失、二磷酸中毒、严重放射性损伤和营养不良等。,骨不连的原因,异常分化:转移性肿瘤和原发性甲状旁腺功能亢进，神经损害，先天性胫骨假关节，骨折不适当治疗。 骨改建和塑形异常 二次损伤现象过度,疾病症状,（1）骨折端有异常活动：骨折在6个月以上，作骨折端活动检查时，若有异常活动，即可诊断为骨不连。 （2）疼痛：骨端在移动时或试做负重时，产生疼痛。,疾病症状,3）畸形与肌萎缩：未连接的骨折，可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。 （4）负重功能丧失：骨干骨折后的骨不连负重功能丧失，但某些股骨颈骨折有跛行。 （5）骨传导音降低：骨不连或延迟连接，骨传导音较健侧弱。,骨不连的诊断,预测骨折是否骨不连有时会困难，诊断主要依靠临床查体，X线、CT、B超等 临床症状：1.异常活动 2.疼痛 3.畸形 4.功能丧失,骨不连的诊断,X线检查：除常规正侧位还应该加拍摄两个45度斜位，90%以上可以诊断，典型的骨不连特征： 1.骨端有间隙 2.骨折端硬化，局限性密度增高。 3.骨髓腔封闭，骨质菲薄，断端变细变尖。 4.骨质疏松，骨矿丢失。 5.骨痂间无骨小梁通过。 6.假关节形成。,骨不连的诊断,其它：CT、骨髓腔造影、超声检查、核素扫描、MRI检查、实验室检查等。,骨不连的分类,有多种分类方法，可分为六大类： 1.肥大性骨不连，骨端血运丰富，固定不良。 2.营养不良性骨不连，骨端象牙白或淡黄色，无骨膜。 3.萎缩性骨不连，骨端萎缩、骨质疏松、断端呈鼠尾状改变，无任何骨痂形成。 4.感染性骨不连，骨折端呈蚀样改变，并夹杂骨感染表现，即骨溶解、死骨存留、异常的局限性密度增高。 5.假关节性骨不连，骨端间形成封闭的假性关节囊。 6.骨缺损性骨不连，缺少全周径的2cm以上，多因创伤、手术、肿瘤切除或自身代谢性原因。,骨不连分型,骨不连常用分型：骨不连型态学上可以分为肥大型、硬化型与萎缩型，但是多数病人是混合型骨不连。,骨不连分型,1、肥大型骨不连，断端之间主要为软骨连接，通常认为断端的软骨帽具有骨骺软骨的特性，软骨生成的速度和软骨骨化的速度形成动态平衡，所以骨折裂隙长期存在。肥大性骨不连的断端往往向两边扩大，形成“象足征”或抱球状改变。,骨不连分型,右胫骨肥大型骨不连抱球征,股骨肥大型骨不连象足征,左肱骨肥大型骨不连,2、硬化型骨不连髓腔封闭，断端硬化。,X线所示大段骨密度增高，两断端骨不连，无骨包壳形成。,右肱骨硬化型骨不连；断端硬化髓腔闭塞，无骨包壳形成,3、萎缩型骨不连断端萎缩变细，主要为纤维连接。,股骨萎缩型骨不连；断端萎缩,胫腓骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细，短缩，无骨包鞘形成,胫骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细,胫骨萎缩型骨不连；断端萎缩变细,股骨萎缩型骨不连；骨折近断端萎缩变细，髓腔未见明显闭塞,左锁骨萎缩型骨不连,混合型,4、混合型骨不连往往兼有肥大、硬化或兼有萎缩、硬化的表现。从治疗的角度来说 肥大型骨不连比较好治，萎缩型比较难治，如果出现假关节就特别难治。,右股骨混合型骨不连；可见髓腔闭塞硬化，断近端萎缩，断远端肥大,桡骨骨断端髓腔闭塞、硬化、肥大,预 防,预防骨折延迟连接应尽早开始，在骨折发生后的 每一治疗阶段都应该采取相应的措施,1.骨折伤员的转运：伤肢妥善的固定，避免重要骨折部位骨膜及周围组织的损伤，防止骨折延迟连接的发生 2.骨折复位：在血肿未机化前复位比较容易，争取达到解剖复位，可防止骨折延迟连接的发生 3.防止骨折间隙软组织嵌顿 4.避免过度牵引,5.骨折固定：三个目的a.维持骨折复位后的位置 b. 保障骨折愈合过程c.创造早期活动的条件 6.功能锻炼：骨折部位的微动脉能刺激骨痂生长，微动能促进骨折部位前列腺素的释放，前列腺素可调节的代谢是刺激骨形成和重建的介导者. 7.预防感染 8.避免应用糖皮质激素免疫抑制剂等对骨折愈合不利的药物,治 疗,非手术治疗,经皮注射红骨髓 ： 骨髓的成骨效果由基质细胞决定，骨髓中基质细胞有限，对较大骨骼注射的效果不够满意 方法：一般在骨折后或术后第七天，体温正常，伤口肿胀消退后后进行注射，透视下将硬膜外穿刺针刺入骨折区，针尖抵骨断端皮质，在骨皮质外和软组织间分离出间隙，用骨穿刺针在髂前上棘后的髂嵴做穿刺抽出红骨髓，迅速将红骨髓注入骨膜下间隙。,二.经皮注射生长因子 三.震波治疗 四.脉冲超声波治疗,一.固定,二骨缺损时采取髓内与髓外植骨,三.术后功能锻炼,选择符合生物力学及生物学原理抗弯及抗扭能力强，固定坚强的内固定器材，消除骨端剪力、扭转及移动等有害应力，使折端稳定，以利于骨端血运重建，中后期肢体负重后则成为弹性固定，以利压应力作用于骨促进骨的模造，使折端间软骨及纤维组织迅速转化成骨，促使骨折愈合,固定,加压外固定可使骨断端紧密接触对位，并因骨断端间产生的静力摩擦而增强固定的稳定性，通常使用半环槽式外固定器 和植骨，与坚强内固定相比较， 加压外固定具有以下优点 1.方法简单，创伤小，不进一步损伤局部血液供应，有利于骨愈合 2.多平面穿刺加压固定有可靠的稳定性，应力分布比较均匀，应力遮挡小 3.固定牢固可靠，可早期下床进行功能锻炼，使骨处于功能状态。 4.不受局部软组织瘢痕影响，存在感染时于病灶区外穿刺针仍能立即进行治疗 5.骨愈合快，愈合率高达93%-100%,加压外固定,骨缺损时采取髓内与髓外植骨，既有皮质骨支撑