导管穿刺部位护理的最佳实践ppt课件

静脉导管穿刺部位护理的最佳临床实践,邮箱地址： 联系电话大纲,穿刺部位护理的个案分析 穿刺部位护理中需考虑的几个要点 规范解读 / 最佳实践方法推荐 -SHEA, IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011),SHEA: the Society for Healthcare Epidemiology of America IDSA: the Infectious Disease Society of America APIC: the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology JCI: the Joint Commission AHA: the American Hospital Association INS: Infusion Nurses Society CDC: Center for Disease Control and Prevention IHI: the Institute for Healthcare Improvement,Case,PICC置管后使用无菌纱布伤口敷料固定导管后1个月,Case,穿刺部位护理问题的小结,1. 患者个体问题: 肿瘤患者 婴幼儿 糖尿病患者-皮肤易感 心功能不全者-出汗多 低蛋白血症/水肿-皮肤易感 过敏体质患者 ,2. 操作及评估问题: 护理人员操作可能欠规范 操作标准的问题,穿刺部位护理问题的小结,穿刺部位护理问题的小结,3. 消毒剂的问题: -操作不规范:待干? -消毒剂的浓度及储存方法 4. 环境温度的问题: 若汗出太多, 可能会引起湿疹,穿刺部位护理中需考虑的几个要点,有关洗手的问题 有关皮肤消毒的问题 有关导管滑脱的问题 有关使用透明敷料VS纱布 有关透明敷料大小的问题 有关潮湿环境使用透明敷料的问题,最新规范解读 / 最佳实践方法推荐,INS,Center for Disease Control 疾病控制预防中心,Society for Healthcare Epidemiology of America 美国流行病学会,Infusion Nursing Society 美国输液学会,Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 感染控制和流行病学专委会,Infectious Diseases Society of America 美国传染病学会,静脉输液对洗手的要求,如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 (IA) 在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手 （IB） 在放置导尿管、外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手 （IB） - 2002, CDC,US,（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； -医疗机构医务人员手卫生规范, 中国卫生部征求意见稿,2006,有关洗手的问题:洗手方法,静脉输液对洗手的要求,选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, 不应选择非酒精性擦手液.,在手部无明显污染; 在执行无菌操作前; 完成操作脱去手套后; 均应用酒精性擦手液或皂液洗手,护士应对洗手用品进行评估, 包括洗手用品的感觉/香味/皮肤刺激, 以及其他皮肤护理用品如:手套/润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性,INS，2011,快速（无水）手消毒剂,各种检查和换药车,护士的治疗车必须配快速手消毒剂 各种治疗前后必须使用快速（无水）手消毒剂 -卫生部医院感染规范,有关皮肤消毒的问题,消毒范围 原则：大于敷料的大小 消毒剂的选择 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 （IB）,皮肤消毒剂的选择,2%水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰 2% 碘酊,用酒精脱碘 10% 碘伏,含1%有效碘 70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作 新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤, 但无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 -CDC, 2011 -INS, 2011 -SHEA, 2008,含有效碘0.5%的碘伏,直接涂擦注射部位皮肤2遍，待干，即可注射。静脉注射时，可用75酒精棉签脱碘。 医用洗必太碘 2%碘酊, 和75%乙醇 中国卫生部消毒技术规范,2002,有关导管滑脱的问题: 导管的固定,导管固定翼装置 无菌胶带 外科缝线,必须是无菌的 胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管的活动固定翼上.,定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测,-INS, 2011,CDC-导管相关血流性感染预防策略,免缝设计更有利于预防CRBSI -Yamanoto AJ, et al. Sutureless securement device reduces complication of PICC. J. Vasc Interv Radiol 2001,有关使用透明敷料VS纱布,静脉导管穿刺部位的护理:敷料的使用 透明敷料 无菌软纱布密闭式敷料,-CDC(2011), IA -INS, 2011,穿刺部位透明敷料的应用,常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料 透明敷料有利于持续观察穿刺部位,有利于患者的活动和沐浴;不需要经常更换敷料,节省时间,预防导管相关性感染的策略要点-CDC,MMWR/2002,不同的需求,使用的导管各不相同,固定所需敷料不同,正确的导管固定可以 帮助临床促进 病人的安全,湿热环境/大量出汗/渗液的情况如何做好穿刺部位的护理,适当加强更换敷料频率 更加密切观察穿刺部位 选择更通透/粘性更强的敷料,Tegaderm透明敷料家族,特别适合高温,高湿环境 适合多汗患者 长效持久粘性，不易卷边,亲水性粘胶,高湿气透过膜,HP,Tegaderm HP,与标准型Tegaderm具有相同的基本特性 -首创的框型结构 -透明, 透气的, 防水, 防菌,为半渗透性 -无菌小标签纸 具有相同的基本优点 -持续观察穿刺部位,早期发现并发症 -方便操作 -持续保护穿刺部位7天不需要更换,TegadermHP,与标准型Tegaderm的不同之处 薄膜背衬和粘胶的配方有所不同 Tegaderm HP的湿气透过率更高 Tegaderm HP粘性更适合潮湿环境或多汗的患者,维持时间更久,在潮湿环境下 或对于多汗的患者, 可以减少不必要的 更换敷料的次数,更换敷料时， 避免手接触污染穿刺部位,敷料更换总要求,敷料更换,外周静脉导管 在静脉导管更换的同时（72-96小时），更换透明敷料 - CDC, IB 透明敷料下若有纱垫, 则应48小时更换. -INS, 2011,中心静脉导管 透明敷料更换频率: 根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天 -INS, 2011,敷料更换,保持敷料干燥，清洁 当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换 对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换 （IB） -CDC, 2011,敷料更换总要求,A: 1012CM,B: 67CM,中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议ICU患者3天更换透明敷料 -熊剑秋等(2004), 中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究, 护理研究, 18(12):2129-2130,1天,3天,5天,中心静脉导管 敷料面积 10cm10cm左右 更换频率可以为 1-2次/周,推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间,血管导管感染的监测准则,每天对病人局部或全身 的感染症状进行有效评估:看/听/感觉 患者病历中应记录患者穿刺部位的情况 -INS, 2011,静脉导管敷料的记录标准,敷料上的标签必须含有下列内容:导管的类型/尺寸/长度, 护士更换敷料的日期/时间/签名,-美国静脉输液学会静脉输液实践标准，2011,患者安全,成本效益,￥,决策,零容忍,CVC/PICC敷料更换现状,用物准备费时，费力 护士操作不规范 不能提供严格的无菌屏障,相当多的医院, 每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备. 部分医院, 特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包,CVC-BSI Prevention Insertion Bundle 预防中心静脉血流感染的集束化管理 SHEA-2008,1.手卫生,2.最大无菌屏障,3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒,4.穿刺部位的选择,5.每日判断导管保留的必要性,Eliminating Catheter-Associated Bloodstream Infections in an Intensive Care Unit 减少ICU导管相关的血流感染,Study design: Prospective cohort study in a surgical ICU. Johns Hopkins Hospital.外科ICU群组性的前瞻性研究 Intervention: Jan 1998-Dec 31, 2002 Staff education 人员教育 Catheter insertion cart 导管穿刺车 Daily removal reminders 每天移除导管的提示 Evidence-based guideline checklist 有循证依据的核对表 Nurse empowerment 护士的授权 Measurement: CVC-BSIs and guideline adherence. 感染率及规范依从性 Results: CVC-BSI rate decreased from 11.3 to 0 per 1,000 CVC-days. 43 CVC-BSIs, 8 deaths, and $1,945,922 saved.中心静脉的导管相关的血流感染从千导管日11.3降到了0，据估算在这个期间有避免了43例的中心静脉的导管相关的血流感染，避免了8人死亡，节省了超过190万美金,Berenholtz SM et al Crit Care Med 2004;32:2014-20.,穿刺部位护理套餐 Site Care Bundle,手部清洁 使用单一包装消毒剂(最好是2% Chlorhexidine ) 以不缝合的方式固定管路 使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料 污染或不服贴时更换敷料 肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦 所有的用品放在一换药包 减少护理人员操作的步骤与过程的差异医院静脉输液标准的建立 每日检视伤口 足够护理人力,-王淑卿,张黎露(2007),导管感染率监测,研究期間,-王淑卿,张黎露(2007),建议使用包括所有用品的换药包换药车 保证流程的标准化 减少差错 减少浪费=减少成本,SHEA 2008,CVC Cart,CVC kit,穿刺中,Tegaderm中央静脉置管术换药包,换药包包括: 一次性无菌铺巾, 一次性无粉无菌手套1付 75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包, Tegaderm HP1张, 无菌免缝胶带 3根/片, 75%