讲解稿2014527（1）ppt课件

医疗保险付费管理办法 培 训 会 议,宁波市城镇医疗保险管理中心,宁波市基本医疗保险付费管理办法讲解 宁波市城镇医疗保险管理中心 2014年5月,讲 解 内 容 一、办法修改背景 二、办法修改总体思路 三、办法主要内容 四、办法实施工作,一、修改背景,1、修改背景 （1）贯彻落实市政府医保工作座谈会精神； （2）定点医疗机构对付费办法提出建议意见； （3）现行付费办法需要完善 。,一、修改背景,2.修改过程 (1)充分调研 ； (2)数据测算分析 ； (3)广泛征求意见 ； (4)不断完善。,付费办法修改的主要内容 一、 2014医保年度服务单元定额和人次人头比指标 二、次年定额、人次人头比 三、新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定 四、年度决算分享分担比例 五、外配处方购药费用占比指标与决算挂钩 六、定点医疗机构的分类 七、扩大按服务项目结算范围 八、十五天内重复住院结算病种的规定 九、医疗机构经费预拨办法 十、施行范围与时间,二、办法修改总体思路,三、主要内容,（一）适用范围和对象 1.适用全市； 2.适用职工医保、居民医保、新农合； 3.医保经办机构与各定点医疗机构、单位内部医疗机构、定点零售药店之间，有关医疗费用的结算。,（二）类型 1.实行总额预算控制下的按服务单元浮动付费； 2.按服务项目付费； 3.按单病种付费。,三、主要内容,（三）关于总额预算控制下的按服务单元浮动付费 1.基本概念： 在每医保年度初，在核定服务单元费用、人次人头比、实际服务人头数三个指标基础上，计算下达医疗费预算总额，年末根据实际服务人头数变化核定统算总额，并结合门诊外配处方购药费占比指标和医保年度考核档次，按“结余分享、超支分担”浮动原则进行年度决算。 说明：（1）服务单元定额是指核定的定点医疗机构的门诊、住院次均医疗费。简称定额。 （2）人次人头比是指在该医院就医参保人员人次数实际服务人头数。 （3）实际服务人头数是在该医院进行门诊、住院就医的参保人员人数。,三、主要内容,2.适用范围 （1）普通（专科）门诊发生的医疗费； （2）普通（专科、高倍）住院发生医疗费。 门诊服务单元费用指门诊医疗的均次费用； 住院服务单元费用指住院医疗均次费用或床日费用； 高倍住院服务单元费用指一次住院费用在3倍普通住院服务单元费用（含）以上、5万元以下的住院均次费用。 注意：居民医保成年人服务单元定额按职工医保服务单元定额确定；未成年人的门诊服务单元定额、住院服务单元定额和高倍住院服务单元定额单独设立。,三、主要内容,3.年初预算总额的确定 （1）年初预算总额的计算公式 年初预算总额=普通门诊预算总额+普通住院预算总额+专科门诊预算总额+专科住院预算总额+高倍住院预算总额 年初预算总额=当年度服务单元定额当年度人次人头比指标上年度实际服务人头数 如：普通门诊年初预算总额=普通门诊当年度服务单元定额普通门诊当年度人次人头比指标普通门诊上年度实际服务人头数,三、主要内容,（2）2014 医保年度定额和人次人头比指标的确定 定额：按2013年度同级别、同类型定点医疗机构定额算术平均数确定，2013年度定额低于平均数的加到平均数，高于平均数的，仍为原定额。 人次人头比：按2013年度同级别、同类型定点医疗机构人次人头比指标算术平均数确定，2013 年人次人头比指标低于平均数的加到平均数， 高于平均数的，仍为原指标。 特别规定：按上述确定的定点医疗机构2014医保年度定额和人次人头比指标，其乘积不能高于同级别、同类型的定点医疗机构2013医保年度定额和人次人头比指标乘积的最高值，高于的按最高值确定。,三、主要内容,无同类的定点医疗机构：定额、人次人头比指标，按2013年度本定点医疗机构服务单元定额、人次人头比指标分别乘以同级别综合类医疗机构定额调整系数和人次人头比指标调整系数。 定额调整系数: 2014年度同级综合类医疗机构算术平均定额除以2013年度同级综合类医疗机构算术平均定额。 人次人头比指标调整系数: 2014年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标除以2013年度同级综合类医疗机构算术平均人次人头比指标。,三、主要内容,（3）新定点医疗机构首次服务单元定额、人次人头比指标确定 .新纳入医保定点的医疗机构首次单元定额、人次人头比指标以2013年度同级别、同类型医疗机构单元定额、人次人头比指标的算术平均值为基础确定，2015年度以后纳入的再分别加上单元定额年度增长额、人次人头比指标的增长额。 新纳入无同类的医疗机构（联席会议确定）; .新分立、合并的定点医疗机构; .定点医疗机构等级调整后。,三、主要内容,（4）次年定额、人次人头比指标的调整 新年度定额：上年服务单元定额加上服务单元定额增长额。 从2015年起，新年度服务单元定额增长额度按同级别、同类型医疗机构上年服务单元定额算术平均值与服务单元定额增长率的乘积确定。其中定点医疗机构新年度服务单元定额增长率为5%。 新年度人次人头比指标：原则上不作调整，遇特殊情况时，可以适时调整，调整方式为在原人次人头比基础上，同级别、同类医疗机构调整量统一。具体调整时间、调整数额由人社部门提出，报联席会议确定。,三、主要内容,4.年末统算总额确定 年末统算总额=普通门诊统算总额+普通住院统算总额+专科 门诊统算总额+专科住院统算总额+高倍住院统算总额 年末统算总额=当年度服务单元定额当年度人次人头比指标当年度实际服务人头数 如：普通门诊年末统算总额=普通门诊当年度服务单元定额普通门诊当年度人次人头比普通门诊当年度实际服务人头数,三、主要内容,5.年度决算 （1）年度内实际发生医疗费用小于统算总额：在按实支付后，再按实际医疗费 用与统算总额之间的差额按70%给定点医疗机构分享； （2）年度内实际发生医疗费用大于统算总额： 在按统算总额支付后，再按实际医疗费用与统算总额之间的差额，定点医疗机构按50%分担。 特别规定：实际发生医疗费用在统算总额75%以下的，对以下部分不予分享；实际发生医疗费用在统算总额120%以上的，对以上部分定点医疗机构全额承担。,三、主要内容,（3）各定点医疗机构年度决算还应与普通门诊、专科门诊的外配处方购药费用占比指标和年度医保考核档次挂钩，并进行下列调整： 决算额按普通门诊、专科门诊的外配处方购药费用占比指标进行调整。 a.概念：门诊外配处方购药费用占比指标=定点医疗机构门诊外配处方购药费用/（门诊在定点医疗机构发生的医疗费+外配处方购药费用）,三、主要内容,b.允许外配处方购药费用占比控制指标 社区卫生服务机构和设有肝病专科的三级医院的肝病专科应控制在20%以内；其他定点医疗机构应控制在10%以内。 C.超过占比控制指标10%（含）以内的，结余分享比例下降10%或超支分担比例提高10%；超过占比控制指标10%以上的结余分享比例下降10%或超支分担比例提高10%，并对超过部分外配处方购药费用纳入该定点医疗机构的年度实际发生的医疗总费用。,三、主要内容,决算额度与医保年度考核档次挂钩，并进行下列调整： a.考核在90分以上，结余分享或超支补助比例提高； b.考核80分至90分，结余分享或超支补助比例提高； c.考核70分至80分，结余分享或超支补助比例提高； d.考核65分至70分，结余分享或超支补助比例下降； e.考核60分至65分，结余分享或超支补助比例下降； f.考核在60分以下的，结余不分享或超支全额承担。,三、主要内容,（4）最终决算额度 按以上办法产生决算总额后，扣除个人自费、自付、自负、承担和个人账户划扣资金、大病救助金、公务员补助金及预付的统筹基金，不足支付部分，由统筹基金支付；超过支付部分，划回统筹基金。,三、主要内容,举例1： 假定A为三级医疗机构，其统算指标为：普通门诊定额为180元，人次人头比指标为4，统算总额为9000万元。年度实际发生费用为8100万元，实际人次人头比为4.5，,外配处方占比为25%，外配处方费用为2700万元,考核分为85分。 则A医疗机构结余分享比例为70%,外配处方占比指标大于20%，分享比例减十个百分点，即为60%。考核分为85分，增加分享比例3个百分点，最后分享比例为63%。 外配处方超限费用:(8100+2700)*5%=540万元,纳入后:实际发生费用总额为8100+540=8640 万元 实际支付A医疗机构金额为8100+（9000-8640）*63%8100+226.88326.8万元。 年度末A医疗机构分享226.8万元。,三、主要内容,举例2： 假定B为其他医疗机构，其统算指标为：普通住院定额为5000元，人次人头比指标为1.05，统算总额为525万元。年度实际发生费用为560万元，实际人次人头比为1.03，考核分为63分。 则B医疗机构超额分担比例50%。考核分为63分，提高分担比例5个百分点，最后分担比例为55% 年度B医疗机构应分担金额为：（560-525）*55%19.25万元。 年度末需扣回B医疗机构19.25万元。,三、主要内容,举例3： 假如上面例2中其他指标不变，实际费用变为680万元，那么B医疗机构年度应分担金额为：（525*120%-525）*55%+ (680-525*120%)107.75万元。 也就是说，在就诊人头数不变的情况下,不管B医疗机构发生多大费用，年度最多只能支付680-107.75=572.25万元。,三、主要内容,（5）服务单元人次和就诊人数的确定 门诊人次数按参保人员挂号科别人次数计算； 门诊一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算； 门诊不同科别有挂号而无费用的人次， 2条以上的（含2条）扣除1条； 因退款、罚款等原因引起的无费用或费用为负数的，人次为零或负数的不计算当年就诊人头数；,三、主要内容,住院人次数按注明入出院日期的人次数计算； 住院实际发生的医疗费用小于本医疗机构医保住院起付线或实际住院在2天以内（含）的，医疗费用按急诊留院观察结算； 医疗机构有专科住院的，专科住院床日作为住院人次。,三、主要内容,（四）按服务项目结算 概念:指经办机构根据参保人员在定点机构发生的医疗 费按实支付给定点机构。 适用范围: 医院：特殊病种治疗、家庭病床、急诊留院观察、按规定记账、一次住院发生5万元以上等医疗费用、镶牙、洗牙、疫苗及其国家诊疗规范必须使用的免疫球蛋白、以及一个就诊单元内只是自费、自付、自负和承担的医疗费用。 药店：处方外配、非处方药费用，历年个帐支付的费用。,三、主要内容,（五）按单病种结算 概念：经办机构按疾病诊断相关分类病种的医疗费支付标准支付给定点医疗机构。 适用：具体病种与标准由市人力社保部门会同市卫生行政部门、市财政部门和市发改委另行明确。 特别规定:参保人员实际发生的总费用大于、等于或低于单病种收费标准，医保经办机构均按确定的收费标准与定点医疗机构结算，扣除参保人员已支付给定点医疗机构的费用。,三、主要内容,（六）其他 1规定了预算总额下达、决算的期限：年初、次年四个月内。 规定了每月发生的医疗费次月25日前预拨付。 规定了部分定点医疗机构预拨付按一个月业务量医疗费。 规定不可抗力造成的医疗费可按相应规定实行单独结算。 规定建立联席会议机制及其主要职责。 规定了可以调整年度决算额度或单元定额的几种情形。,三、主要内容,（七）实施日期 市区职保2014年5月1日开始实施； 市区居保2014年9月1日开始实施； 市区新农合实施时间另行确定。,三、主要内容,小结： 1.付费办法的重点内容，尤其为“三个核心指标、三个算、二个挂钩”及“三个算”的联系和区别。 2.新老付费办法的主要区别。 预算与统算二者比较: 年初预算总额=上 年度度实际服务人头数当年度人次人头比指标当年度定额 年末统算总额=当年度实际服务人头数当年度人次人头比指标当年度定额）,三、主要内容,年初预算总额：指普通（专科）门诊预算总额+普通（专科、高倍）住院预算总额 年末统算总额：指普通（专科）门诊统算总额+普通（专科、高倍）住院统算总额 如：年初普通门诊预算总额=普