宽qrs波心动过速鉴别讲解课件

宽QRS波心动过速鉴别,北京大学人民医院 陆丕能,宽QRS波心动过速：QRS波宽大（0.12s）畸形的心动过速（宽 QRS心动过速）可为室性心动过速（室速）或室上性心动过速。 宽QRS心动过速伴心律规则者见于： 1室速； 2室上速伴室性差异传导（简称差传）； 3室上速伴原有束支传导阻滞； 4室上速伴Kent束前传； 5逆向型房室折返性心动过速。,宽QRS心动过速伴心律不规则者见于: 室速（如尖端扭转型室速） 房颤伴预激 房颤伴差传 房颤伴束支阻滞 房颤伴室速,呈束支传导阻滞型心动过速分类,呈左束支传导阻滞图形心动过速： 任何激动使右心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动过速有下列情况 : (1)室速： l）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）右室心肌自律性增高室速（2）右室内微折返性室速。 2）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。 3)右室发育不良性室速。 4)特发性右室室速（多起源予右室流出道） 5）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速,（2）室上速(呈左束支传导阻滞图形) 1）室上速伴左束支传导延级或阻滞（室上速伴功能性或器质性左束支传导阻滞）。 2）WPW右侧旁道： 逆向型旁道折返性心动过速（右房室旁道前传，房室结逆传）。 房性心动过速及房扑经右侧旁道前传。 房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。 3) Mahaim束（室上速伴右侧Mahaim束）： 逆向型房室折返性心动过速（右Mahaim束前传，房室结逆传）。 房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。,2.呈右束支传导阻滞图形心动过速：,任何激动使左心室除极明显早于右心室时，就可在体表心电图上出现右束支传导阻滞图形。临床上伴有右束支传导阻滞图形的心动过速见于下列情况： (1）室速： 1）器质性心脏病（冠心病及扩张型心肌病等）：左室心肌自律性增高室速；左室内微折返性室速。 2）束支折返性室速：一、沿左束支前传、右束支逆传韵束支折返。 3）特发性左室室速。,呈右束支传导阻滞图形,(2)室上速 1)室上速伴器质性或功能性右束支传导阻滞。 2）WPW左侧旁道：逆向型旁道折返性心动过速（左房室旁道前传、房室结逆 传）；房室结折返性心动过速经左Mahaim束前传。,（二）鉴别宽QRS心动过速的注意点,1病史：反复发作宽QRS心动过速者，特别是年轻人多为室上速，而有器质性心脏病史，如扩张型心肌病和冠心病，特别是发生在心肌梗死后者应首先考虑室速。有认为心动过速发作时间超过3年时室速可能性小。了解病人有无预激综合征及左、右束支传导阻滞史，并询问抗心律失常药物应用情况（该类药对QRS形态时间有影响）。,2体检：,是否有低血压或休克？ 是否有颈静脉搏动的大炮波？ 是否有心瓣膜病及心衰表现？ 心室率多少？ 颈动脉窦按摩反应。,3.多导联记录心电图,全面记录12导联心电图。 记录MCL1及MCL6导联心电图：MCL1导联是正极放在VI,负极放在左肩；MC6导联是正极放在V6，负极放在左肩。MCL1对观察V1导联QRS形态、MCL6对观察V6导联QRS形态都有特殊意义。MCL1对检测P波优于II及V1导联。 记录Lewis导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记P波。 12导联同步心电图：12导联同步心电图可同时在12导联上描记同一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较单导联心电图记录有显著的优越性。 12导联心电图观察要点： QRS电轴；窦性P波及有关的心房波；有无房室分离或室房阻滞；QRS宽度及易变性；胸导联有无RS波或RS间期（从R波起点至S波最低点的间距为RS间期）,是否大于0.10;V1、V6导联QRS形态；心室率,（三）室速若干诊断标准,11978年Wellens报道宽QRS心动过速的鉴别诊断中，提示室速的心电图是：QRS波0.14s；QRS电轴左偏；QRS波形态学特点。房室分离 有人认为：RBBB型心动过速室率170次/min者有利于室上速差传的诊断。宽QRS不规则心动过速的诊断较困难，鉴别诊断包括房颤伴差传、房颤旁道前传及不规则室速。呈一致QRS波时鉴别不规则室速与房颤旁道前传很困难，室率220次/min时，应怀疑房颤旁道前传,2. Brugada标准,1991年提出，凡符合下列四点中任何一点时支持室速诊断: 任何胸前导联上无RS波。 胸导联最长RS间期（即QRS波起点至S波最低点间距）100 ms。 有房室分离。 V1、V6符合室速的图形特征，即右束支阻滞型V1为R、qR、 QR或RS型，V6 R/S60ms或V6是qR或RS型。此标准诊断室速的敏感性为98.7，特异性为95。,3. 1995年Chakko联合应用以前标准， 提出宽QRS心动过速中诊断室速的标准：,(1)原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同的QRS波形态。 (2）以前心电图有心梗Q波。 (3)房室分离。 (4) RBBB型者QRS时间140ms及LBBB型者QRS时间160ms .如以前无束支阻滞或近未用抗心律失常药，上述特异性甚高。 (5) QRS波电轴-90。一180。 (6）多形性室速。 (7）胸导联呈LBBB型而电轴右偏。 (8）胸导联QRS波一致性向上或向下。,4. V1导联及V6导联QRS形态用于鉴别诊断的意义：,(1）V1导联QRS形态： 1. RBBB型室速：V1导联呈较高左峰R波（RR）、双相RS波及QR波 2. RBBB型室上速：V1导联呈三相rsR 或rR。 3. LBBB型室速：V1导联R波0.04s; S波模糊、切迹，或Q起点至S波最低点间距0.06s. 4.LBBB型室上速：呈一般功能性左束支阻滞表现（无点改变）。,（2）导联QRS形态：,.V6导联单相QS波支持室速。 .室速V6导联室壁激动时间0.08s;室上速差传0.04s) .RBBB室速：V6导联呈双相rS（R/S 1）。 4.RBBB型室上速：V6导联呈qRs形。,5. 1994年Steurex提出室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别。认为目前尚无鉴别室速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的标准。,作者研究267例规则宽QRS心动过速（经电生理检查证实），其中有149例室速及118例预激伴室上速，前者为陈旧性心梗患者，后者无器质性心脏病。经研究作者提出诊断室速的标准是： 胸导联V1-V6为占优势的负向QRS波。 胸导联V2-V6有1个或1个以上QR波。 房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）。,（四）若干宽QRS室上速,1.房室结内折返性心动过速： 激动在房室结内快速折返形成的心动过速称为房室结内折返性心动过速（AVNRT）。 分为两型：慢快型及快慢型。,（1)慢快型AVNRT心动过速发作时，激动沿房室结慢径路前传心室，经快径路逆传心房，多见。 (2)快慢型AVNRT:.心动过速发作时，QRS一T波群为室上性，多数情况下QRS一T形态正常，少数可呈宽QRS心动过速：伴功能性左右束支传导阻滞；伴器质性左右束支传导阻滞；伴预激综合征。,2.房室反复性心动过速（AVRT）：,是有旁道参与的往返于房室间折返的心动过速。分为两型，即顺传型（显性旁道及隐性旁道）及逆向型。预激综合征引起宽QRS波的室上速的可能机制有以下五种：,(1)逆向型AVRT系旁道前传和房室结逆传性折返性心动过速，增宽的QRS是由预激波形成的。 (2)顺向型AVRT伴室内差传：系房室结前传和旁道逆传性心动过速伴功能性束支阻滞，增宽的QRS波是由于束支阻滞形成的。左右束支功能性传导阻滞均可见。 (3）房性心动过速或心房扑动通过旁道前传：QRS波增宽是由于预激形成的。 (4)房室结内折返性心动过速伴Mahaim纤维（结室或束室旁道）前传。 （5）具有两条或多条旁道：一条旁道前传，另一条旁道逆传。,3房颤伴预激综合征：,P波消失，代之以快速的房颤波F，心室率快速不匀齐，比一般房颤时的心室率快，常达180次/min以上。QRS波宽大畸形，QRS起始部可有预激波。QRS波易变性大，心室率快时QRS波宽大畸形加重。房颤常由早搏诱发。房颤终止后，窦律时呈预激图形。R一R周期短者易发生室颤。房颤伴预激与室速有类似心电图改变，应特别注意鉴别。,4，房颤伴室内差传：,仅在心室率极快时出现部分畸形QRS一T, Vl多呈现室上速差传型RBBB, QRS波变异性大，V5、V6不出现QS型，希氏束图：V前有H, H一V正常。,5房颤伴束支阻滞：,QRS一T一般不随心室率快慢而变形，QRS呈RBBB或LBBB型，QRS变异性小，V5、V6不出现QS型，希氏束图：V前有H, H一V正常或延长,6.房颤伴室速：,室率快，但不论快慢QRS-T都宽大畸形，心室节律匀齐，多为单相室性QRS - T, QRS变异性小（除非多形多源室速），V5、V6可呈QS型，可有室性融合波，希氏束图：V前无H。,7.多形性室速及尖端扭转型室速：,与宽QRS快速房颤容易鉴别。但室速节律不齐者与宽QRS快速房颤鉴别有一定困难。,三、室速治疗,除了阻滞剂外目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性碎死的发生率。而且抗心律失常药物本身亦会导致或加重心律失常。因此室速的治疗原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。,1终止室速发作：,(1)抗心律失常药物：选择下列药物静脉注射，同时静脉持续滴注。但对心衰、低血压、休克及缓慢性心律失常者禁用或慎用。药物包括：利多卡因；（2）普鲁卡因胺；普罗帕酮；其他：如胺碘酮、美西律、双异丙吡胺、苯妥英钠及阻滞剂等。,(2)同步直流电复律：,如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心办衰揭或脑缺血症状，应速施行电复律；电复律也用于药物治疗无效者。,(3)洋地黄中毒引起的室速：,不宜应用电复律，应给予药物治疗（苯妥英钠、利多卡因等）。,(4)超速起搏术：,使用经食道心室调搏可终止折返性室速。亦可经静脉播人电极导管至右室，应用超速抑制法终止室速，对于室率不很快的（175次/min)室速常用程控早搏刺激法终止室速，但该技术有一定危险性。,(5）QT间期延长型尖端扭转室速：,异丙肾上腺素静滴，25%硫酸镁静注及起搏治疗。 (6)特发性QT间期延长综合征： 受体阻滞剂等,2预防复发：,(1)应积极治疗诱发室速的各种可逆性病变，如缺血、低血压及低钾低镁等； 治疗心衰可减少室速发作； 治疗窦性心动过缓及房室传导阻滞等缓慢性心律失常，如给予阿托品治疗，或应用人工心脏起搏器。,(2)抗室性心律失常药物预防复发：,口服药物有美西律、室胺卡因、普罗帕酮、双异丙吡胺、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯妥英钠及阻滞剂等。 应根据临床情况选择药物阻滞剂，能降低心梗后猝死发生率，若无禁忌证，心肌梗死后应常规应用，其作用可能主要通过改善心肌缺血；长斯应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，可短期应用； 已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与双异丙吡胺等有较强抑制心肌功能的药物； 心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因CAST证明这些药物反而导致死亡率增高；QT间期越长病人优先选用IB类药如美西律； 维拉帕米静注对一般室速是禁忌证，但对无器质性心脏病的特发性室速发作静注有效。,(3)联合用药：单一药物治疗无效时，选用作用机制不同药物联合应用，各自用量均可减少。不应使用单一药物大剂量治疗；以免增加药物的不良反应。 (4)心肌电生理检查：用于药物筛选试验,(4)心肌电生理检查用于药物筛选试验：,为临床选药提供指导,3.埋藏式心脏自动转律除颤器（AICD）：应用于反复发作的持续性室速。AICD有抗心动过速和按需起搏两大功能。 4埋藏式人工心脏起搏器与抗心律失常药物合用。,5.射频消融术：,对心脏正常的室速射频消融治疗，如特发性左室室性心动过速及右室流出道室速的疗效确实。常通过心室激动顺序标测，同步多电极标测及起搏刺激可倒定室速的起源或折返环。现认为单形性室速其病灶大部在左室，通过标测明确靶点，射频消融成功率较高。,6.外科手术：,标测后作心内膜切除术或激光治疗，可根治室速。室壁瘤切除术或冠脉搭桥术可治疗某些冠心病室速病人。,四、特殊类型的室速,1双向室性心动过速：常见于洋地黄中毒及严重心肌病变。表现为心动过速时交替出现电轴左偏和右偏的QRS波群。心电图特征：心动过速频率120-180次/min，基本规律；QRS波畸形、略增宽；V1呈RBBB形；标准导联交替出现电轴左偏和右偏，即QRS波群主波向上和向下交替出现。此心律失常的发生机制是室内呈现两个兴奋灶引起的心动一过速。处理包括停用洋地黄，给予苯妥英钠或利多卡因静注。,2特发性室性心动过速：,见于无器质性心脏病的病人，占室速的10，70特发性室性心动过速起源于右室，其中绝次多数起源于右室流出道。常见于年轻人，室速常由运动诱发，室速常为阵发性，少数为持续性一，各种检查正常，但Hotter常能检出阵发性室速，心室晚电位正常，程控刺激可诱发室速，其发生机制常与儿茶酚胺介导的触发激动有关。心电图呈LBBB型伴电轴右偏。特发性左室心动过速呈RBBB型，较少见。维拉帕米对该型室速有效。,3.束支折返性室速：,占室速的6%，常发生于扩张型心肌病或冠心病病人可出现昏厥及猝死。检查有心室扩大。电生理检查有HV间期延长。典型束支折返激动最常见的是LBBB型（A型），亦即冲动经由左束支逆传至希氏束，再由希氏束经右束支前传至心室。也有很少数QRS为 RBBB图型，冲动经右束支逆传至希氏束而前传经由左束支(C型）,4.分支折返性室速：,冲动的逆传经由左束支的一根分支，而前传通过另一根分支。由于心动过速经左束支条统，因此QRS呈RBBB图型。,5典型束支折返返性室速（A型）：,右室程控电刺激常可诱发室速。其电生理特点是：常呈左束支传导阻滞图形；常可出现室房分离，在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图；室速时HV间期大于或等于窦性下传时HV间距；两个希氏束电位间距或两个右束支电位间距之变化早于R一R间距之变化；室速时希氏束至右束支电位间距等于或小子窦性节律的间距。该型室速的治疗，首先是右束支消融。,6.右室发育不良性室速：,其部分右室心肌被纤维组织和脂肪代替。临床上反复出现LBBB图形室速和右心功能不全。体表心电图在窦性节律时出现完全性或不完全性右束支传导阻滞。晚电位阳性。超声可见右室普遍增大、室壁活动减弱。室速的机制以折返激动为主，受累心肌常为慢传导部位。室速可由心室程控电刺激所诱发,7非阵发性室速：,又称加速性室性自主心律、缓慢型室速。其发生机制与自律性增加有关。无突然发作及突然终止的特点。心率60110次/min。本型室速通常发生于心脏病者，特别是急性下壁心肌梗死（72h内）、急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。一般认为它属良性心律失常，与室颤无关，通常无需治疗。,8尖端扭转型室速：,是多型性室速的一种特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电位线连续扭转而得名。频率200一250次/min。 QT间期通常超过0.5s，U波显著。若室早发生在舒张晚期，落在其前的T波终末部，可以诱发室速。在长一短周期序列之后亦易引发尖端扭转室速。尖端扭转室速亦可进展为心室颤动和猝死。,（1) QT间期延长型扭转室速：,凡能使心室肌复极弥漫性不均一的因素均可引起扭转室速。 缓慢性心律失常：如高度或完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，尤其伴有QT间期显著延长者。 低钾低镁血症：可造成复极障碍，使心室复极不均一。 药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、胺碘酮、索他洛尔、三环类抗抑郁药及吩噻嗪等 严重心肌病变。 特发性QT间期延长综合征。 中枢神经病变及自主神经不平衡。,【病因】,【发病机制】,由于心室肌弥漫性复极不均一，心室肌不应期普遍延长且不均一，造成心肌内多处微折返运动，是形成扭转型室速的主要机制。一旦折返激动遇到心肌细胞都处于不应期，则发作自行终止。,【心电图特征】,发作期心电图：a.呈连续宽大畸形的心室波群，频率200-250次/min，仍可分出除极波与复极波。b. QRS波极性和振幅呈不断改变，每限3-20个心搏围绕基线扭转其方向。每次发作数秒至十余秒，可自行终止，但极易复发，可导致心室扑动与颤动。,发作间期心电图：,a.基础心律多为缓慢型心律失常； b基础心律的Q一T间期显著延长（0.60s）； c. T波增宽、低平或倒置，U波明显，常与T波相融合； d.发作时常以R on T的室性早搏二联律开始。由于QT间期显著地延长，故R onT的室性早搏伴有较长的联律间期，或室早发生在舒张晚期落在其前T波的终末部。此与一般R onT室性早搏的短联律间期显然不同，故称为特殊的二联律。,【临床表现】,短暂的扭转型室速（ 4s)一般仅有心悸、头昏，若持续5 -15s以上，则极易发生昏厥和抽搐，而且昏厥时间与心动过速发作持续时间相分一致。心源性昏厥可反复发作，直至最后转为心室颤