急性脑卒中急诊救治课件

急性脑卒中 急诊救治,2005AHA心肺复苏与心血管急救指南 2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南 2006ASA短暂性脑缺血发作治疗指南 2005中国脑血管病防治指南,常见脑血管病的诊断和治疗,常见急性脑卒中的类型 缺血性脑卒中 TIA 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,急性脑卒中-有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是： 卒中单元（OR=0.71） 溶栓治疗（OR=0.83） 抗血小板治疗 （OR=0.95） 抗凝治疗（OR=0.98）,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 院前处理及现场治疗,一级建议: 启动911救援系统,加速卒中治疗,对卒中给予派遣优先权; 实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗; 实施医师、护理人员及EMS人员教育计划; EMS人员对患者进行简要评估; 使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表; 建议EMS人员在现场即开始卒中治疗; 以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。 二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。,从院前急救到医院救治 7个环节（7D）,Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药) 争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。,脑卒中的院前处理要点,脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键 缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（36 小时） 减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作 公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动 医疗机构应创造条件使患者及早得到救治,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家组支持）,家庭 单位 社区,急诊科,卒中单元,现场,医院,现代化急救的保障 EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS由软件和硬件两部分组成 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人 EMSS必需有一个高级神经系统- -有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车 急救人员、急救装备及功能,常见的脑卒中危险因素,高血压病史 糖尿病 吸烟史 高血脂（主要是高胆固醇血症） 脑动脉硬化的临床表现,现场-脑卒中的识别,脑卒中的常见症状： （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,2005中国脑血管病防治指南 建 议：,（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。 （2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定 医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),绿色通道的涵义,目前没有公认的绿色通道定义 绿色通道是对患者和社会的承诺 绿色通道是医院各有关部门的协议 绿色通道必须以制度做保证 绿色通道的建立必须符合医院的条 绿色通道的内容不能随意改动,院前急救人员 在现场或救护车上应收集的信息,神经症状出现的时间 确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 近期患病、手术或外伤历史 近期用药史,院前急救措施及相关处理,1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。 2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。 3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。,EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道 - 保持气道通畅 下列情况插管: 昏迷 通气不足 吸入危险 B 呼吸 - 氧饱和度 (达不到90%者考虑机械通气支持) - 使通气保持正常 C 循环 - 开放静脉通道,Ringer氏液或 NS，不输葡萄糖 - ECG - BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗低血压/脱水和发热,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,应该具备或做到: 卒中症状发生资料(时间, 进展, 危险因素) 家属或保姆或目击者随同 通知卒中单元/ER的接诊小组,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,不应该做的: 对可疑病例不优先 不必要的镇静 轻易降低血压 延误转移到卒中中心 输入葡萄糖(除非有低血糖) 容忍低氧和通气不足 给大量液体 忽略家庭成员 卒中单元/ER需要他们,到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等 应排除其他系统疾病,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病36 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 急诊评估和诊断,一级建议: 对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查; 推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS); 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查; 合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查; 建议行心电图检查,因卒中患者常合并心脏病。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 急诊评估和诊断,三级建议: 多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查; 多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 早期诊断:脑及血管影像,一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。 二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。 三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。,什么是组织化卒中医疗,多学科的、合作的和整合的医疗计划 目的是提供给病人最佳医疗服务 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,组织化卒中医疗的结果,缩短到院和CT检查的时间 实现快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率,如何实施组织化卒中医疗,组建卒中医疗小组 制定组织化卒中医疗计划 补充和完善计划,卒中小组的组成 （发达国家的理念）,EMS(院前） 急诊医疗 护理 神经内科/神经外科 神经放射/放射 内科（心脏科） 物理医学和康复 精神/心理 家庭医学 药房,营养服务 社会工作 牧师服务 病人、家庭和看护者 质量改进/保险 信息技术 住院处和病案 公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会,形成组织化卒中医疗计划,评价目前的资源 规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways) 制定符合当地环境的指南(Guideline) 认定其他支持服务,急诊诊断及处理,诊断分析-3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。,急诊诊断及处理,处 理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。 （2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 （3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。 3、血压调控（后述）,急诊诊断及处理,（二）需紧急处理的情况 严重高颅压 消化道出血 癫痫 血糖异常 发热 ,血压控制,脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。 无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg。,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫 头抬高20-30 避免静脉内输入低渗溶液 维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖,体温控制,体温375应予治疗 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持 一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病36 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理,一级建议: 对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气; 缺氧者应吸氧; 发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知; 至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预; 卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理,一级建议: 对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓; 在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前的指南对血压进行管理; 对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗; 低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量; 合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理,二级建议: 降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的; 一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗; 有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140 mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖140185 mg/dl时,即应开始胰岛素治疗。 三级建议: 无低氧血症者不需给氧; 除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗; 诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 静脉内溶栓,一级建议: 对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg; 除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。 二级建议: 开始rtPA治疗前评价血压的稳定性; 同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。 三级建议: 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓; 不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 动脉内溶栓,一级建议: 大脑中动脉闭塞6小时的重度卒中和无法接受静脉内rtPA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓; 动脉内溶栓需在有经验的卒中中心,由有资质的介入医师进行,并能及时行脑血管造影。 二级建议:有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的患者可接受动脉内溶栓。 三级建议:即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻碍对合适的患者进行rtPA静脉内溶栓。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 抗凝药物,三级建议: 不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后; 考虑到严重的颅内出血并发症,中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗; 不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗。,2007AHA和ASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南 抗血小板药物,一级建议:多数患者应于24-48小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量325mg)。 三级建议: 阿司匹林不能作为包括静脉rtPA溶栓在内的其他急性干预手段的替代疗法; 不建议阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段; 不建议氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中; 除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。,急性脑卒中的急诊救治,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 脑卒中生存链,迅速的 EMS急救服务 派遣,迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院,迅速的 院内诊断 和治疗,迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫),急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧 突然意识混淆，说话或理解困难 突然单眼或双眼视物模糊 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失 原因不明的突然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应 *第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(表1和表2) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人 若各项为“否”，按常规治疗流程进行 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否 1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? ,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-急诊科,评估气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧 建立静脉通路，采血标本 检测血糖，必要时处理 进行神经系统评估 通知脑卒中小组 预约急诊头部CT扫描 做12导联心电图,10分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估 5. 确认（CT检查）是否有脑出血,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查(NIHSS或CNS) 分析CT结果,25分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊,6. 可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病,45分钟,60分钟,卒 中 急 救 流 程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,短暂性脑缺血发作（TIA）,定义: 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015 分钟，多在1小时内，不超过24 小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶,TIA 的主要发病机制,（1）微栓子学说 （2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血 （3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA 的发病有关 （4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA,TIA 的特殊意义,TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29% TIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多 不同病因的TIA患者预后不同 表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40% 椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少 相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好 年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗,TIA 的认识及疑问,TIA与心绞痛有无相似? 与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现? 血液黏度增高是TIA的根本病因吗? TIA是否脑血管造影适应症? 急诊科TIA危险分层-能够做到万无一失吗？ 介入治疗能否改善TIA的预后? 如何使TIA后梗死发生率降低?高危TIA该怎么办？ ACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？ “A.B.C.D.E” 疗法是否适合于TIA？,有关TIA的新观点、新看法,24小时的TIA时限应该废弃；持续30 min至1 h的TIA应按卒中积极治疗 昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件 频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗 1周内仅发作1次的TIA（30 min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防,急性缺血性脑血管综合征 (acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS),TIA 的传统定义与新定义均有其局限性 借鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,Kidwell等提出了AICS 的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA 或脑梗死,均称为AICS 依据诊断的确定性,将AICS 分为4 级:确诊(difinite) AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS 和排除(not) AICS 这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防,TIA的诊断,TIA 的临床特征： （1）发病突然 （2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 （3）持续时间短暂，一般1015 分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时 （4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征 （5）多有反复发作的病史 （6）TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分布,TIA的诊断- TIA 的临床特征：,颈内动脉系统的TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变,椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,TIA的诊断-辅助检查,辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后 头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查,TIA的诊断-辅助检查,超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。,TIA的诊断-辅助检查,脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。,TIA的诊断-辅助检查,其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 *临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查。,一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的 简单评分法(ABCD评分),最高评分为6分 Lancet. 2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.,Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study,ResultsThe 30-day risk of stroke in the present case series (n226) was 9.7% (95% CI, 5.8% to 13.6%). The ABCD score was highly predictive of 30-day risk of stroke. log-rank test 23.09; df6; P0.0008; P for linear trend across the ABCD score levels 0.00001). Stroke December 2006 2894,Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A Hospital-Based Case Series Study,Kaplan-Meier curves of patients surviving free from stroke from time of presenting TIA stratified according to ABCD score.,Receiver operating characteristic curves (ROC) for predictive value of ABCD score. Stroke December 2006 2894,TIA 患者不同ABCD 评分值脑梗死发生率的比较,合计 103 25 卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期,脑梗死与非脑梗死患者 临床特征比较,卒中与神经疾病2007 年6 月第14 卷第3 期,TIA的治疗,TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗,TIA的急诊处理要点,TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走” 用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估,美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 初步处理措施建议,住院治疗 初次TIA患者应在2448 h内住院治疗。这样, 如果症状反复, 便于进行早期溶栓治疗, 并实施二级预防 对于进行性TIA患者, 住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何, 治疗速度都是关键 门急诊治疗者症状一旦反复, 应评估是否需立即送至医院治疗(证据级别: 4级) 病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗 进行性TIA患者, 或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤) 、血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者, 一般建议住院治疗(证据级别: 4级),美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 临床评估,应设立可在TIA 2448 h内对患者进行快速评估的专科门急诊(证据级别: 4级) 。 (1) 初步医学评估的时间: 病程1周内的TIA应在就诊当天进行影像学检查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要时接受超声检查(证据级别: 3级) 。 (2) 未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查(颅脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室未进行上述检查, 那么初步评估应在2448 h内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性, 那么初步评估的时间可延长,最长可到7d (证据级别: 4级) 。 (3) 在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者, 应在2448 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查, 以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施(证据级别: 4级) 。,美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议,非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防(证据级别: 1级) 阿司匹林(50 mg/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) 联合治疗可作为降低TIA 患者卒中危险的首选方法(证据级别: 1级) 在预防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(证据级别: 1级) 口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA, 因为尚无确凿证据证明, 口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR) 于2.03.0方面优于抗血小板治疗, 且当INR在3.0以上时, 口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高(证据级别: 1级),美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议,对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3级) 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药,目标INR应控制在2.03.0。有禁忌证者用阿司匹林 非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)(证据级别: 1级) 抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1级),脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死 大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞 在CT问世前很难确诊 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消 一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,适应证 年龄1875 岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完,脑梗死 的治疗 -溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 血压的监测： 溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h 如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压 可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受体阻滞剂如压宁定等 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠,脑梗死 的治疗 -溶栓治疗,溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,脑梗死 的治疗-溶栓治疗,建 议： 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内的出血 脑出血发病率为6080/10 万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20% 脑CT 扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织,脑出血,建 议： 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血 首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况 内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施,脑出血,建 议： 根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗,脑出血研究的进展,血肿周围也有半暗带（缺血+水肿） 血肿在24h内多进行性扩大（发生率1540%），体积增加33%（不能静止 看问题） 血肿周围水肿形成的因素：缺血性（机械压迫、 血管活性物质增加）、渗透性、代谢性、神经内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水肿越重。远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加,脑出血研究的进展,脑出血脱水治疗的认识： 出血停止后才开始脱水(不是越早越好) a.降颅压解除了对出血的压迫； b.短期血容量增加可促进出血。 甘露醇应用： a.不宜过强，每次20%125ml与250ml脱水效果相当。 b.不宜过长，不宜5天，有人建议9次)。MRI证实过长不但不脱水，反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。,2007年成人自发性脑内出血 治疗指南,AHA建议中采用的证据分类和水平,2007年成人自发性脑内出血 治疗指南,急诊诊断和评价脑内出血的建议 类 （1）脑内出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊（证据水平A）。 （2）CT和MRI都是初步影像学检查的首选（类，证据水平A）；如果患者有MRI检查的禁忌，应当查CT（证据水平A）。,2007年成人自发性脑内出血 治疗指南,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 （1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次。 （2）如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压