国家基本公共卫生任务分解及规范解读（乡村医生）课件

公共卫生服务任务分解及规范解读,公共卫生科 李珊,2012年3月,任务 分解,内容 解读,主要内容,临邑县基本公共卫生服务项目任务分解,居民健康档案（红色代表卫生院、蓝色代表卫生室） 新建居民健康档案 根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版），做好对乡村医生的培训，组织开展建立农村居民健康档案工作； 配备专兼职管理人员，管理、发放由县区卫生局统一印刷的健康档案；为居民建立电子健康档案。 按照乡镇卫生院要求，为辖区内农民建立统一、规范的健康档案；负责填写健康档案个人基本信息，协助乡镇卫生院进行健康体检。 居民健康档案维护 定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，指导村卫生室每年对重点人群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细。 定期对建档人群的健康信息及时补充和完善，每年对重点人群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细，并及时录入电子档案。,健康教育 发放印刷资料、播放音像资料 每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料不少于6种。 每年提供不少于12种内容的健康教育印刷资料。 设置健康教育宣传栏 按照标准设置2个以上宣传栏（2），每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。 按照标准设置不少于1个宣传栏，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容 开展工作健康咨询 针对各类重点人群的主要健康问题和健康主题，每年至少开展9次健康宣传和咨询活动。 协助乡镇卫生院做好健康咨询活动。,健康教育（续） 举办健康知识讲座 引导居民学习、掌握健康知识和必要的健康技能，每月至少举办1次健康知识讲座。 每2个月至少举办1次健康知识讲座。 个性化健康教育 在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。 在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。,预防接种 预防接种管理 为辖区内0-6岁儿童建立预防接种卡（证）等预防接种档案，每半年进行1次核查和整理，并做好免疫规划疫苗的分析评价和报告工作；在交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。 协助乡镇卫生院采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。,预防接种（续） 预防接种 为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务，对重点人群进行针对性接种，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗的强化免疫、查漏补种和应急接种工作； 实施预防接种安全注射，及时处置一般异常反应，发现疑似预防接种异常反应，及时向所在地的县级疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构报告，并从网络录入报告； 发现怀疑与预防接种有关的死亡、群体性反应或者引起公众高度关注的事件时，应在2小时内向所在地县级卫生行政部门和药品监督管理部门报告。 送达预防接种通知单及接种信息统计报表； 做好接种异常反应监测，及时收集汇总疫苗的接种有关数据，上报乡镇卫生院； 协助乡镇卫生院做好有关工作。,孕产妇保健 孕早期健康管理 为辖区内孕12周前的孕妇建立孕产妇保健手册，进行第1次产前随访，内容包括孕妇健康状况评估，一般体格检查、妇科检查和实验室检查等并开展针对性的健康指导。根据检查结果填写在第1次产前随访服务记录表中。 通知辖区内孕产妇按时建立孕产妇保健手册。 孕中期健康管理 对孕1620周、2124周各进行1次随访，每次随访时通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇并开展针对性的健康指导。将信息填写在第2-5次产前随访服务记录表中。 通知辖区内孕产妇按时接受孕中期健康管理。 孕晚期健康管理 孕2836周、3740周各进行1次随访，指导孕妇去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次产前检查，将信息填写在第2-5次产前随访服务记录表中。 通知辖区内孕产妇按时接受孕晚期健康管理。,孕产妇保健（续） 产后访视 收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，会同乡村医生于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。将访视结果填写在产后访视记录表中。 收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，协助乡镇卫生院妇保员于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 产后42天健康检查 为正常产妇做产后健康检查（产后检查、一般检查和妇科检查），进行相关的健康指导，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。将检查结果填写在产后42周健康检查记录表中。 通知辖区内孕产妇按时接受产后42天健康检查。,老年人保健 老年人生活方式和健康状况评估 指导村卫生室对老年人开展健康生活方式和健康状况评估，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。 掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，建立健康指导，实行动态管理。 体格检查和健康指导 每年对辖区内65岁以上老人进行一次健康体检，将检查结果填写在老年人健康档案中，按照居民健康档案规范做好体检表的填写、更新。 通知辖区内的65岁以上老年人按时进行健康体检；对老年人进行个性化健康指导。,高血压患者健康管理 对乡村医生进行相关业务知识培训，负责高血压慢性病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与行为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛查、干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服务；对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压；指导村卫生室做好原发性高血压患者每年4次随访。 按照要求每年对高血压患者进行1次健康体检，把信息填写在高血压患者的健康体检表中。 通知辖区内确诊的高血压患者按时进行健康体检，对纳入管理的高血压患者每年进行至少4次面对面的随访，做好随访记录，并按时录入电子档案。,糖尿病患者健康管理 对乡村医生进行相关业务知识培训，负责糖尿病等慢性病的患病及发病等病情的收集、整理、上报，参与行为危险因素及专项疾病患病调查；进行高危人群筛查、干预与管理，提供政策咨询和健康指导、咨询服务；对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压；指导村卫生室做好糖尿病患者每年4次随访。 按照要求每年对糖尿病患者进行1次健康体检，把相关信息填写在糖尿病患者体检表中。 通知辖区内确诊的糖尿病患者按时进行健康体检，对纳入管理的糖尿病患者每年提供至少4次面对面的随访，做好随访记录，并按时录入电子档案。,重性精神疾病患者健康管理 指导乡村医生每年对应管理的重性精神疾病患者进行至少4次随访并进行评估；为重性精神疾病患者每年进行1次健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。将体检信息填写在患者的健康体检表中。 对发现的辖区内重性精神疾病患者进行登记，填写精神病患者个人信息补充表，并纳入重性精神疾病患者管理。在乡镇卫生院指导下，对应管理的重性精神疾病患者每年进行至少4次随访并进行评估，将随访信息填写在重型精神病患者随访服务记录表中，并按时录入电子档案。,任务 分解,内容 解读,主要内容,基本公共卫生服务内容,城乡居民健康档案管理服务 健康教育 预防接种 06岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重型精神病患者健康管理 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 卫生监督协管服务,城乡居民健康档案管理服务规范,服务对象： 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人群为重点。 服务内容： 居民健康档案的内容 个人基本信息、健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 健康档案的建立 到机构接受服务 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案 建立电子化健康档案 健康档案的使用 已建档居民复诊时 入户开展医疗卫生服务（随访服务）时 转诊、会诊,居民健康档案封面,居民健康档案封面,个人基本信息表,个人基本信息表,3 确定建档对象| 流程 图,居民健康档案管理 | 流程 图,26,城乡居民健康档案管理服务规范,4.服务要求 各部门负责不同职责 遵循自愿与引导相结合的原则注意保护服务对象的个人隐私 通过多种信息采集方式建立居民健康档案 健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 统一为居民健康档案进行编码 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 具有必需的档案保管设施设备、专人管理 积极应用中医药方法 电子档案建立应遵循国家统一的标准 电子档案逐步实现与新农合和医疗卫生机构数据互联互通,26,27,健康档案编码规则,-,17位编码制 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,重点人群档案保存,一般居民档案保存,29,城乡居民健康档案管理服务规范,考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,29,健康教育服务规范,服务对象：辖区内居民 服务内容： 宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。 对青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。 开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。 开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。 开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。 开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。,服务形式及要求 提供健康教育资料 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料 每个机构每年播放音像资料不少于6种 设置健康教育宣传栏 每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容 开展公众健康咨询活动 每年至少开展9次公众健康咨询活动 定期举办健康知识讲座 卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座 卫生室至少每2个月举办1次健康知识讲座 开展个体化健康教育 机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供,38,3 健康教育 | 流程 图,健康教育服务规范,服务要求 配备专（兼）职人员开展健康教育工作 每年接受健康教育专业知识和技能培训8小时以上 具备完好的健康教育场地、设施、设备 有工作计划、有活动记录、有宣传资料、有总结评价 与其他单位做好沟通、协作 开展养生保健知识宣传等中医健康教育 考核指标 发放健康教育印刷资料的种类和数量 播放健康教育音像资料的种类、次数和时间 健康教育宣传栏设置和内容更新情况 举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数,预防接种服务规范,服务对象 辖区内0-6岁儿童和其他重点人群 服务内容 及时为辖区内居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。 每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。 在重点地区，对重点人群进行针对性接种。 开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。 采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。,服务要求 区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，疫苗全程有冷链。 应取得相应执业资格，并接受过相应技术培训。 多种方式进行宣传，及时发现、管理服务对象。 合理安排接种门诊开放频率、时间，预约服务时间。 按照疫苗流通和预防接种管理条例、预防接种工作规范、全国疑似预防接种异常反应监测方案等相关规定做好预防接种服务工作。 考核指标 建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100。 某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数100。,06岁儿童健康管理服务规范,服务对象 辖区内居住的06岁儿童 服务内容 新生儿家庭访视 出院一周内，与产后访视相结合，建立儿童保健手册。 新生儿满月健康管理 新生儿满28天后，与乙肝疫苗第二针相结合。 婴幼儿健康管理 在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时随访，共8次。 在68、18、30月龄时分别进行1次免费血常规检测。 在6、12、24、36月龄时进行1次听力筛查。 每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。 学龄前儿童健康管理服务 为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。,除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。,服务要求 具备所需的基本设备和条件。 取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。 按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行。 掌握辖区中的适龄儿童数，加强与托幼机构联系。 加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。 时间上应与预防接种程序时间相结合。 及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。 积极应用中医院方法，为儿童提供健康指导。 考核指标 新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100 儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100 儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100,孕产妇健康管理规范,服务对象 辖区内居住的孕产妇 服务内容 产前保健服务至少5次 孕12周前（建立孕产妇保健手册）、孕1620周、2124周 、2536周、3740周各一次 产后保健服务2次 产妇出院后7天内（与新生儿访视结合） 产后42天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）,服务要求 具备所需的基本设备和条件。 人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。 按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求。 掌握辖区内孕产妇人口信息。 加强宣传，告知服务内容。 准确、完整地记录检查结果。 积极运用中医药方法开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。 考核指标 早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100%。 孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数100%。 产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数100%。,老年人健康管理服务规范,服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 服务内容 每年一次健康管理服务 生活方式和健康状况评估： 体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 体格检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。 辅助检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。 健康指导 告知居民健康体检结果并进行相应干预。,服务要求 具备所需的基本设备和条件。 掌握辖区内老年人口信息变化， 加强宣传，告知服务内容。 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 积极应用中医药方法为老年人提供健康指导。 考核指标 老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。,高血压患者健康管理服务规范,服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容 高血压筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压（首诊测血压）。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 原发性高血压患者健康管理 每年至少次面对面随访。 每年应至少进行1次健康检查。,3.服务流程高血压筛查,3.服务流程高血压患者随访,高血压患者随访表,高血压患者随访表,服务要求 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容。 及时将相关信息记入患者的健康档案。 考核指标 高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。,2型糖尿病患者健康管理服务规范,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育。 建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 型糖尿病患者健康管理 每年至少次面对面随访，提供4次免费空腹血糖检测。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。,3.服务流程2型糖尿病患者健康管理,高血压患者随访表,高血压患者随访表,服务要求 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容。 及时将相关信息记入患者的健康档案。 考核指标 糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患病患者总人数100%。 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%。,重型精神病患者管理服务规范,服务对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 服务内容 患者信息管理 纳入管理时，需转自原治疗机构的相关治疗信息，同时进行一次全面评估，建立健康档案，并按要求填写重型精神病患者个人信息补充表。 随访评估 每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。（危险等级分为6级） 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。,重型精神病患者个人信息补 充表,重型精神病患者个人信息补 充表,3.服务流程-重性精神疾病患者管理,服务要求 配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 随访包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视。 加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。 考核指标 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。 重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。 重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。,传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范,服务对象：辖区内服务人口 服务内容 传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 协助开展传染病疫情和