吸入麻醉临床操作规范解读课件

吸入麻醉临床操作规范专家共识,吸入麻醉药物和技术开启了现代麻醉学 1846年, William T.G. Morton 美国 1847年，Peter Parker 中国 新型吸入麻醉药在中国使用相对滞后,背景,1972-1980年,1956年,1990年,吸入麻醉的优势 安全性高 病人舒适 诱导平稳迅速 麻醉深度易于调控 苏醒迅速平稳 苏醒时间可预测 麻醉作用全面 无需高档麻醉机的高额投资 易于成为自动麻醉的主流技术 刘进，叶铁虎等.静脉麻醉与吸入麻醉谁代表未来？ 2008年全国麻醉学学术年会,背景,吸入麻醉与当代麻醉学发展密切相关 老年麻醉和小儿麻醉管理 肥胖病人的麻醉管理 术中知晓和术后认知功能障碍 麻醉药对神经发育功能的影响 麻醉药对重要脏器功能的保护作用 通气困难 术后舒适化转归（恶心呕吐、躁动）,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,背景,重点领域,关键课题,现实挑战,一. 吸入麻醉的准备 药物：氧气、N2O，挥发性吸入麻醉药 仪器：麻醉机、监护仪 二. 吸入麻醉临床操作 诱导 维持 苏醒 三. 吸入麻醉监测 四. 吸入麻醉相关不良反应,目录,一. 吸入麻醉的准备,药物 气体：氧化亚氮 挥发性吸入麻醉药： 氟烷 安氟醚（恩氟烷） 异氟醚（异氟烷） 七氟醚（七氟烷） 地氟醚（地氟烷） 烷仅含有碳、氢两种原子,醚一个氧原子连接两个烷基或芳基,氧化亚氮 瓶装气体：45psi（3kg/cm2） 管道气体：50psi （3.5kg/cm2） 氧气 瓶装气体：45psi 管道气体：50-55psi 挥发性吸入麻醉药蒸发罐 液面的最低和最高限度(精确度) 蒸发罐专灌专用,优先使用 管道气体！,CO2吸收剂 定期更换，更换后使用麻醉机要再次检查气密性 复合物A：干燥钡（钠）石灰、高浓度七氟醚 CO：在相同的MAC浓度下CO产生量的从大到小的顺序为：地氟醚安氟醚异氟醚氟烷七氟醚,最常使用,无CO和复合物A,升温迅速，CO,钡石灰钠石灰钙石灰,避免产生更多复合物A和CO的措施： 使用钙石灰或钠石灰 手术结束后，关闭麻醉机，切断新鲜气流以防止吸收剂干燥（“星期一麻醉机”） 更换CO2吸收剂后可加入少量清水 避免CO2吸收剂温度过高 建议七氟醚麻醉期间新鲜气体流量1 L/min,Barbara L. et al. Acute Respiratory Distress Syndrome after an Exothermic Baralyme-Sevoflurane Reaction. Anesthesiology, 2004, 101: 530,废气清除系统,引自美国劳动部职业安全与健康委员会（Occupational Safety and Healthy Administration, United States Department of Labor, 1977）,一. 浓度递增法 麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min 给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度 在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸 此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导 诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,二. 吸入麻醉操作（诱导）,二. 潮气量法（ tidal breathing induction ） 七氟醚蒸发器起始刻度为8% 患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸 当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制 麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度 诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,二. 吸入麻醉操作（诱导）,三. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ） 预先作呼吸回路的填充 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失 随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术 诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,二. 吸入麻醉操作（诱导）,小儿吸入诱导方法 小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者 可在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉 七氟醚很适合用于小儿吸入诱导 预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度 小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症,吸入麻醉诱导安全（患者可以快速恢复） 吸入麻醉诱导可能遇到的困难 面罩不合适，有漏气者 肺泡通气量降低者（阻塞、喘鸣、屏气） 心排量增加者（情绪激动） 麻醉深度的判断需要临床经验（静脉穿刺、提下颌） 可能出现兴奋期，甚至导致不良反应 MAC数值意义降低,吸入麻醉诱导注意事项,缩短诱导时间的因素 使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物 提高吸入浓度 提高新鲜气体流量 增加分钟通气量 复合使用氧化亚氮（30-50%） 联合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药 心输出量降低 延长诱导时间的因素 使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物 心输出量增加 每分通气量降低 降低新鲜气体流量,吸入诱导期间可能诱发循环虚脱甚至心跳骤停 心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制 右向左分流、心输出量固定的患者 禁用吸入诱导技术： 颅内高压 “饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者 肌病，恶性高热或恶性高热高危患者。 小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波,吸入麻醉药选择： 手术类型 患者实际情况 维持麻醉深度： BIS：40-60之间 Narcotrend指数：D1-E2 单纯吸入维持1.3MAC以上 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC 联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC,二. 吸入麻醉操作（维持）,吸入麻醉到手术开始时间： 15min。脑内麻醉药分压=肺泡麻醉药分压（正常患者，中等以上的新鲜气体流量） 15min 提高吸入浓度 增加新鲜气体流量 和或补充静脉麻醉药满足麻醉深度,加深麻醉深度 提高吸入麻醉药物浓度 和（或）提高新鲜气流量 减浅麻醉深度 降低蒸发器开启浓度 和或增加新鲜气流量,摘自Millers Anesthesia 7th,2008,1. 吸入麻醉联合肌松药和阿片类药物技术 低浓度吸入麻醉药联合小剂量阿片类药物滴定能够保留患者自主呼吸，保证患者循环稳定，无体动 氧化亚氮-阿片-肌松技术 吸入65%-70%的氧化亚氮 静注阿片类药能够控制手术刺激导致的血压心率变化 如合并使用肌松药控制呼吸 挥发性麻醉药0.3-0.5MAC，可确保无术中知晓,吸入麻醉维持技术,2. 静脉吸入联合技术 避免麻醉过深 静脉麻醉以连续输注为佳 在手术结束前停吸入麻醉药，改为全静脉麻醉维持 3. 氧化亚氮联合挥发性吸入麻醉药 50-70%的氧化亚氮和0.6-0.7MAC的挥发性吸入麻醉药,吸入麻醉维持技术,流量类型 新鲜气流量 大流量麻醉 5 L/min 高流量麻醉 3-5 L/min 中流量麻醉 1-3 L/min 低流量麻醉 1 L/min 最低流量麻醉 0.5 L/min 紧闭回路麻醉 0.2-0.35 l/min,吸入麻醉维持技术,4. 低流量吸入麻醉 新鲜气体流量为1L/min（50%O2和50%氧化亚氮） 起始阶段先予高流量的新鲜气体 5L/min，其中O2氧化亚氮为2:3（L/min） 1015min后将新鲜气流量降低至1L/min 术中可以根据肺泡气麻醉药浓度及手术需要调节蒸发器的刻度,吸入麻醉维持技术,5. 紧闭回路吸入麻醉 新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等， 体重kg3/4法则计算每分钟氧耗量（Brody公式），Severinghaus法则计算氧化亚氮的消耗量 Lowe 法则计算挥发性麻醉药的消耗量 在紧闭回路前，必须对患者实施给氧去氮 每隔13小时采用高流量方式通气5分钟，以排除氮气及其它代谢废气,吸入麻醉维持技术,吸入麻醉维持注意事项,老年患者、肥胖病员和长时间的手术，建议使用地氟醚或七氟醚维持麻醉，术后苏醒较快。 地氟醚麻醉期间，吸入浓度不宜快速增减，以避免交感兴奋（2MAC,增加气道阻力）。 颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察。 氧化亚氮禁用于： 气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。 维生素B12缺陷患儿和胎儿等。,Nitrous oxide inhalation anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness. British Dental Journal 204, 247 - 248 (2008),吸入麻醉药能够降低低氧和组胺释放导致的支气管收缩效应，降低气道阻力 高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），因此临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1MAC 新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低 吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期（0.8MAC）,1. 剖宫产术中的吸入麻醉 胎儿剖出前 吸入麻醉维持：2/3MAC挥发性麻醉药+50%N2O+氧气 高浓度吸入挥发性麻醉药降低新生儿第1分钟的Apgar评分，增加子宫出血 胎儿剖出后 需要降低或者停止吸入麻醉药 增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度 2. 产妇的胎儿宫内手术 七氟醚麻醉，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧,产妇手术的吸入麻醉,浓度递减洗出法 手术结束前30min，静脉给予阿片药 降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC） 手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min） 需要避免过度通气 适合于各种挥发性麻醉药,低流量洗出法 手术结束前约30分钟，静脉给与阿片类药物 关闭蒸发器 降低新鲜气体流量至0.3 0.5 L/min 至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L/min 此法特别适合高溶解度的药物（异氟醚）,二. 吸入麻醉操作（恢复）,在手术结束时 较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚）， 避免手术结束时突然停药 避免突然加大新鲜气体流量冲洗回路 可能造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动 避免麻醉恢复期弥散性缺氧 使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，改吸高浓度氧（60 80%）数分钟直至拔管,二. 吸入麻醉操作（恢复）,必须监测吸入氧气浓度，重视低氧报警 监测呼吸回路中麻醉气体浓度 呼气端 吸气端 监测呼气末CO2浓度 推荐监测麻醉深度 长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者，建议设立有毒气体监测（CO）,三. 吸入麻醉监测,一. 吸入麻醉后躁动（EA） 儿童和青少年患者发生率为高，疼痛可能是促进躁动的一个因素 吸入麻醉后苏醒期的躁动与麻醉药没有完全从体内清除，较低浓度的吸入麻醉药增强伤害性感受 学龄前儿童七氟醚麻醉后80%出现苏醒期躁动，其具有自限性，一般为10-20min 药物干预包括阿片类、丙泊酚、右旋美托咪啶,三. 吸入麻醉相关不良反应,二. 吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV） 术后早期（2h）内的PONV与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关 抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷司琼、地塞米松）可以有效防治PONV 联合使用丙泊酚能够降低吸入麻醉药物相关的PONV的发生率,三. 恶性高热（MH） 挥发性吸入麻醉药（尤其是氟烷）可能会诱发恶性高热 早期表现为肌肉强直，体温快速升高（40，每15min上升1度），碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等 患者的肌肉活检可以确诊,处理方法： 立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林（硝苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。 积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。 对症治疗,感谢,中华医学会麻醉学分会及各位审稿专家： 于布为，吴新民、刘进，熊利泽，薛张纲，田玉科、黄宇光，岳云、俞卫锋、黄文起，王国林，郭曲练，郭向阳，连庆泉，郑宏，田鸣，苏帆 感谢丁香园战友和致建议信的麻醉医生 感谢雅培公司的帮助和支持,吸入麻醉病例讨论,男性，45岁，急性胰腺炎，急诊行开腹减压病灶清除术，无药物过敏史，有酒精滥用史，除血肌酐、尿