偏头痛诊断与治疗课件

偏头痛的诊断与治疗,头痛是临床常见症状,头痛：常见症状,头痛是最常见的一种疼痛症状； 一生中没有过头痛经历的人很少； 头痛有其个人、社会、文化特性。,87.3,59.7,13.4,23.1,37.7,63,49.4,29,46,71.0,20.0,55.6,28.5,68.0,78.8,62.0,50.0,77.0,28.7,63.1,35.9,37.3,Dent,Levy,Sakai,Takeshima,Roh,Wang,Paulin,Lampl,Nikiforow,Mitsikostas,DAlessandro,Hagen,Dahlof,Waters,OBrien,Kryst,Schwartz,Jaillard,Wiehe,Miranda,Lavados,76.0,Boardman,平均: 50.5 中位数: 50,成年人头痛:患病率,28.5,14.7,成年人偏头痛:患病率,11.7,14.0,13.3,12.2,11.6,3.0,5.0,8.5,11.6,13.2,10.0,10.2,9.6,16.7,23.2,14.3,8.4,5.9,22.3,9.0,10.1,7.7,5.3,5.0,16.3,12.6,9.3,8.2,10.0,8.5,7.3,13.5,Tekle Haimanot,Dent,Sakai,Takeshima,Roh,Alders,Deleu,Wang,Lampl,Zivadinov,Rasmussen,Bank,Launer,Hagen,Dahlof,Steiner,Kryst,Schwartz,OBrien,Stewart,Stewart,Lipton,Lipton,Jaillard,Morillo,Wiehe,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Morillo,Miranda,Lavados,15.5,Lyngberg,14.7,Patel,平均: 11.2 中位数: 10.2,9.3,亚洲头痛就诊患者中高达66.6%是偏头痛,Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.,偏头痛诊疗困局,Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.,门诊头痛患者中偏头痛患者较多，存在大量漏诊与误诊； 神经科医生中将偏头痛作为研究方向的屈指可数； 患者和医生对偏头痛的危害认知度均不高； 忽视中外指南对于偏头痛急性发作的A级推荐治疗药物； 对于曲普坦类药物作用机制、临床疗效等知之甚少。,头痛是怎么引起的？,头痛的原因,头痛可以由颅内外痛觉敏感结构病变所引起 颅外：皮肤、肌肉、血管、骨膜、部分五官结构等 颅内：颅底的硬脑膜、静脉窦、脑膜内的动脉、部分颅底大动脉、 神经：视神经、动眼神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经、上面的3支颈神经 注意：绝大部分脑子受损是不觉得疼痛的 “头痛是不是因为得了脑梗塞了？” “不通则痛”？ 黄帝内经素问“举痛论”：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 更多的头痛用目前的医疗技术找不到“病根” “头痛医头”？,头痛的分类,原发性头痛 目前无法找到头痛病源 每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder） 继发性头痛 头痛是由某种疾病导致的一种症状 疾病与头痛存在因果关系,常见的原发性头痛发作鉴别,什么样的头痛是偏头痛？,偏头痛的临床特点,女性多见 发病年龄30-50岁 父母常有偏头痛史 反复发作,年 龄,患病率（）,偏头痛诱因,劳累、紧张、睡眠异常（缺乏/过多）、气候变化、饮食因素（误餐、特殊食物）、月经等都可能引发头痛； 诱因不是病因； 不同患者的诱因不一样。,慢性发作性疾病 多种发病机制和复杂的病理生理,发作期 头痛 伴随症状 功能致残 发作间期 再发的恒定诱因 焦虑 脑功能改变, 如 感觉迟钝或超敏 伤（害）感阈下降,TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis. Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270; Haut SR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386.,偏头痛概述,偏头痛发作：前驱症状,多在头痛前数小时内出现。 可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵、抑郁、多动、欣快、话多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏声、言语表达差、哈欠、贪食、发冷、食欲不振、懒散、腹泻、便秘、口渴，多尿等。,头痛之前或伴随头痛出现的神经系统症状，包括视觉、体感、运动或言语的异常；视觉症状最多见，表现为视物模糊、闪光、暗点、亮点亮线等，典型的闪光性暗点。 症状多持续5-20分钟，一般不超过60分钟，完全可逆。,偏头痛发作：先兆期,偏头痛发作：头痛期,逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到1天，部分患者超过3天。 约60% 的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生；约40% 为双侧头痛。 头痛多位于颞部(太阳穴)，也可位于前额、枕部或枕下部。 头痛程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。 头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼等日常活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。,偏头痛发作：头痛期,常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐； 常伴有感知觉增强, 表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。 其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。 部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象，对一些正常的非致痛性刺激（梳头、枕枕头等）感到疼痛。,国际偏头痛分型（ICHD- ）,中国偏头痛流行病学调查,WHO“减轻头痛治疗负担全球战略”中国项目组偏头痛流行病学调查数据,偏头痛规范诊断标准 中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,A. 符合B-D项特征的至少5次发作 B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472小时 C. 至少有下列中的2项头痛特征 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D. 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E. 不能归因于其它疾病,无先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛规范诊断标准 中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,A. 符合B-D 特征的至少2次发作 B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状： 1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和/或阴性表现(如视野缺损) 2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和/或阴性表现(如麻木) 3. 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项 1. 同向视觉症状和/或单侧感觉症状 2. 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程5 分钟 3. 每个症状持续560分钟 D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E. 不能归因于其它疾病,有先兆偏头痛,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛快速筛查量表ID-migraine,(1)近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响? (2)头痛时有恶心或胃部不适吗? (3)头痛时怕光吗? ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性，问卷的诊断预期值为93%，诊断的敏感性为81%、特异性为75%。,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,偏头痛的危害及疾病负担？ 脑结构的改变 患者日常生活的影响,偏头痛伴有小的皮层梗死,Curr Opin Neurol 2014,27:309314,脑白质异 常和梗死 样损害增 加,Neurology 2013;81:1260,偏头痛是脑结构异常的一个危险因素,偏头痛不仅仅是头痛,偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素 偏头痛是皮质下白质病变的危险因素 儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降 偏头痛与许多疾病“共病”： 癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤等等,Leading causes of years of life lived with disability (YLDs) in all ages,The World Health Report 2001,世界卫生组织（WHO）将偏头痛列为最“致残”的疾病之一！,偏头痛的治疗,明确诊断； 对患者进行疾病认识教育； 制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗； 拟订治疗计划，进行个体化治疗； 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案； 鼓励患者寻找和避免诱发因素。,偏头痛治疗通则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67,曲普坦类：苯甲酸利扎曲普坦片,非特异性药物,受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔,其他替代疗法：中成药、针灸、推拿等,麦角胺类：二氢麦角碱、麦角咖啡因等,偏头痛的药物治疗 中国偏头痛诊断治疗指南(2011年版),止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等,特异性药物,非甾体抗炎药：布洛芬、阿司匹林等,镇静剂、阿片类：苯二氮卓、吗啡等,钙拮抗剂：盐酸氟桂利嗪等,其他药物：丙戊酸、阿米替林、托吡酯等,级证据 A级推荐,级证据 B级推荐,轻中度 偏头痛,仅用于其他药物无效时,发作期 急性治疗,缓解期 预防治疗,只能使发作频率下降50-60%，无法完全预防,生活习惯调整,辅助用药 促进吸收,偏头痛 急性治疗目的,快速止痛 持续止痛 缓解伴随症状 恢复患者日常功能 减少医疗资源浪费 方便易用、性价比高、副作用小,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,治疗有效的指标,2小时后无痛； 2小时后疼痛改善,由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）； 疗效可重复性（一致性)，3次发作中有2次以上有效； 24小时内无头痛再发或无须再次服药。,中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,治疗偏头痛的非特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85,治疗偏头痛的特异性药物,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,曲坦类药物对偏头痛干预机制,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,三叉神经尾侧核,脑膜,曲坦类药物对偏头痛干预机制,疼痛,脑膜,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,头痛消失,中枢致敏 （二级致敏）,外周致敏 （一级致敏）,CSD（皮层扩散性抑制）,皮层异常活动,脑膜血管扩张，水肿 形成神经源性炎症,激活脑膜血管周围的三叉神经,三叉神经尾侧核持续激活,曲普坦类药物药理作用总结,硬脑膜,三叉神经节,三叉神经核,皮层,脑干,三叉神经尾侧核,抑制三叉神经尾侧核的激活,收缩异常扩张的脑膜血管，恢复至正常管径,抑制三叉神经末梢释放作用于血管的神经肽,欧立停临床应用：头痛缓解率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,N=25501（名患者） N=70537（次头痛）,欧立停临床应用：头痛消失率,Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,欧立停临床应用：多次发作疗效一致性,Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270.,偏头痛早期服用曲普坦类更有效,曲坦类是治疗偏头痛发作的首选,口服利扎曲普坦10mg的2h后无痛率、2h后头痛缓解率和24h无痛率比舒马曲坦、那拉曲普坦、佐米曲普坦的效果更好。,N=766,中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗,CFDA将苯甲酸利扎曲普坦片(欧立停)增加适用人群： 将“用于成人有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”变更 为“用于成人及6-17岁儿童有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”。 从侧面充分肯定了欧立停的安全性。,欧立停药代动力学,优异的药代动力学特征保证利扎曲坦快速起效 可以快速、几乎完全(约90%)地被胃肠道吸收 Tmax 1-1.5小时，短于所有曲坦类药物 T1/2 2-2.5小时，疗效维持7-8小时 进食后Tmax延后一小时，生物利用度不变,欧立停的安全性,健康男受试者的药物代谢动力学研究： 多倍剂量试验：每2个小时服用3倍的剂量，连续4天 没有出现预期的利扎曲普坦蓄积 轻度肝功能不全患者的血浆浓度与健康对照组相似 美、欧上市16年，无严重不良反应报道 CFDA已批