护理文件书写 （2）课件

护理文件书写规范,湛江 李瑜,护理文件书写基本规范,学习目标 1.掌握护理文书的基本要求 2.熟悉护理文件书写的基本原则 3.了解护理文件书写的概念、意义和护理文件的保管,护理文书的概括,护理文书是指护士在临床护理活动中形成飞全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（危）患者护理记录等。护理文书均可采用表格式书写方式。,护理文件书写的意义,护理文书是医院和患者的重要档案资料，记录了患者在住院期间的各项医疗措施的落实以及护理措施的执行情况。客观、真实、准确、及时、完整、规范地做好护理文书的书写工作，是护士的重要职责之一，无论对患者，还是对医疗护理、教学科研、医院管理和法律是都具有重要的意义,护理文件书写的意义,一、准确连续记录患者病情 二、评价医疗护理质量的依据 三、教学科研资料的来源 四、提供法律凭证,护理文件书写的基本原则,1、有利于保护医患双方的合法权益，减少医疗纠纷。 2、客观、真实、准确、及时、完整、规范，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 3、重点记录患者的病情发展变化和医疗护理的过程 4、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业特点和专业内涵。 5、强调护理文书的“实时性”。完成护理观察、评估或护理措施够应立即书写，随时做随时记。 6、明确权限和职责。明确护士层级关系及各层级间职责，谁执行，谁签字，谁负责。,护理文件书写的基本要求,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、护理书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和 红色。 三、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,四、护理文书书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 五、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 六、护理文书写应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签全名。签名应当清晰，容易辨认。,七、实习生、试用期护士的护理文书，应当经过所在医疗机构已注册的护士审阅、修改并签全名。进修护士应当由所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，决定其是否可书写护理文书。 八、上级护士有审查。修改下级护士书写的护理文书的责任。 九、书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 十、因抢救危重症患者而未能及时书写的护理记录，有关护理人员应在抢救后6小时内据实补记,十一、对需取得患者书面同意方可进行的护理记录，应当由患者本人签署知情同意书。当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字：患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 十二、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,护理文书的保管,护理文书是护理人员为患者实施护理服务过程中的真实记录，是评价护理质量的主要组成部分，也是判定法律责任及举证倒置的重要资料。因此加强护理文书保管具有十分重要的意义。 1. 护理文书必须按照医疗机构病历管理规范的要求严格管理，住院期间，护理文书纳入病历资料一并保存，置于病历车中，病历车上锁。患者和家属不得随意翻阅病历，也不能擅自将病历带出病区。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。患者出院、转科、转院或死亡后的病历，整理后交医院病案室存档，保存时间为30年,2、住院病历的保管 住院病历由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，医患双方共同封存，由医疗机构保管。 3、门诊病历的保管：在医疗机构建有门诊病历档案保管的情况下，门（急）诊患者的病历由医疗机构保管，门（急）诊病历档案的保存时间为：自患者最后一次就诊之日起不少于15年。在医疗机构未建有门诊病历档案保管的情况下，则由病人自己保管 4、医嘱（护嘱）执行单的保管 各病区应妥善保管本病区的各种医嘱（护嘱）执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。,5、提供法律凭证护理资料的复印 患者可复印法律规定的客观护理的记录资料，如体温单、护理记录单、手术专科护理记录单等资料，但不可复印首次护理记录单、专科护理执行单、交班本等资料。,小结,护理文书是指护士在临床护理活动过程形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，记录了患者在住院期间的各项医疗措施的落实以及护理措施的执行情况。客观、真实、准确、及时、完整、规范地做好护理文书的书写时护士的重要职责之一。护理文书的书写