四川省建设工程项目监理工作质量检查标准(DBJ51T060-2016)监理单位及相关单位用表.doc

监理单位及相关单位用表D.1 监理单位用表表 D.1.1 总监理工程师任命书致：工程名称：（建设单位）编号：兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。附件：（1）身份证复印件（2）注册证书复印件 监理单位（印章）法定代表人（签字）：年注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。78月日表 D.1.2 项目监理机构印章使用授权书致：工程名称：（建设单位）（施工单位）（其他有关单位）编号：根据与（建设单位）签订的工程项目建设工程监理合同，我单位成立项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定于年月日起启用项目监理机构印章。该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及签证、经济合同无效。该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。印章模监理单位（印章）法定代表人（签字）：年月日注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。79表 D.1.3 监理规划工程监 理 规 划（第版）主要内容工程概况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日80表 D.1.4 监理实施细则工程监理实施细则（第主要内容专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：版）编制日期：年月日81表 D.1.5 工程开工令致：工程名称：经审查，编号：（施工单位）工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：工程开工报审表（编号：）项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。82表 D.1.6 旁站记录工程旁 站 记 录（第主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：册）年月日至年月日83续表 D.1.6 旁站记录84日期及气候施工单位旁站的关键部位或关键工序旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分施工情况：发现问题：处理情况：备注：旁站监理人员（签字）：年 月 日表 D.1.7 监理通知单（质量/安全）工程名称：致：（施工单位）编号：事由：内容：要求：项目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字、执业印章）：年注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。85月日表 D.1.8 监理日志工程监 理 日 志（第册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其它有关事项总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：年月日至年月日86续表 D.1.8 监理日志87日期年 月 日气温（）最高天气上午星 期最低下午当日施工进展情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：其它有关事项：专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）:表 D.1.9 监理月报工程监 理 月 报（第期）主要内容：本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）：项目监理机构（印章）：年月日至年月日88续表 D.1.9 监理月报本月工程实施情况：本月监理工作情况：本月施工中存在的问题及处理情况：下月监理工作重点：附件：有关统计表、图片等。89D.1.10 工程暂停令致：工程名称：（施工单位）编号：由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。90月日表 D.1.11 工程复工令致：工程名称：（施工单位）编号：我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表（编号：）项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。91D.1.12 监理报告（质量/安全）致：工程名称：（主管部门）编号：由（施工单位）施工的部位（工序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。92表 D.1.13 工程款支付证书致：工程名称：根据施工合同约定，经审核编号为编号：（施工单位）工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表（编号：（小写：）及附件）。项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。93月日表 D.1.14 单位工程质量评估报告工程单位工程质量评估报告主要内容：工程概况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日94续表 D.1.14 单位工程质量评估报告95工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位总监理工程师专业证号监理工程师监理员续表 D.1.14 单位工程质量评估报告96地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验验槽、试桩等地基处理试块、试件检测防水层检验批验收质量控制文件资料验收续表 D.1.14 单位工程质量评估报告97地基与基础分部工程质量评估报告监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题基础分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告98主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验试块、试件检测检验批验收质量文件资料验收续表 D.1.14 单位工程质量评估报告99主体结构分部工程质量评估报告监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准规范规程情况其它需要说明的问题主体分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告100建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告101装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见1装饰装修总监理工程师（签字）： 年 月 日2屋面总监理工程师（签字）： 年 月 日3建筑给排水及供暖总监理工程师（签字）： 年 月 日4通风与空调总监理工程师（签字）： 年 月 日5建筑电气总监理工程师（签字）： 年 月 日6智能建筑总监理工程师（签字）： 年 月 日7电梯总监理工程师（签字）： 年 月 日8附属构筑物总监理工程师（签字）： 年 月 日9场坪绿化总监理工程师（签字）： 年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告102子分部工程质量评估报告监理期限子分部名称监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题子分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告103分部工程质量评估报告监理期限分部名称监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日续表 D.1.14 单位工程质量评估报告注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。104单位工程质量评估意见单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字，执业印章）：年 月 日附件：表 D.1.15 监理工作总结工程监理工作总结主要内容工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程师（签字）：单位技术负责人（签字）：监理单位（印章）：编制日期：年月日105续表 D.1.15 监理工作总结106工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位工程实施概况续表 D.1.15 监理工作总结107项 目 监 理 机 构序号岗位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员辅助人员续表 D.1.15 监理工作总结建设工程监理合同履行情况：监理工作成效：监理工作中发现的问题及处理情况：说明和建议：108表 D.1.1 监理文件资料移交单致：工程名称：我方现将（建设单位）编号：工程项目监理文件资料移交给贵方,请予以审查、接收。附件：监理文件资料移交目录项目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字）：年审查意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。109月月日日续表 D.1.1 监理文件资料移交单110监理文件资料移交目录序号名 称文件编号文件日期起止页备注第一卷 建设工程项目基本资料12第二卷 项目监理机构管理资料12第三卷 工程质量控制资料12第四卷 安全生产监理资料12第五卷 工程进度、投资控制及合同管理资料12移交人（签字）： 接收人（签字）：年 月 日 年 月 日D.2 施工单位用表表 D.2.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表致：工程名称：我方已完成编号：（项目监理机构）工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件： 施工组织设计 专项施工方案 施工方案施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：专业监理工程师审查意见：年月日 同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：总监理工程师审查意见：年月日 同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。111月月日日工程名称：表 D.2.2工程开工报审表编号：致：我方承担的（建设单位）（项目监理机构）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。1、设计交底和图纸会审已完成2、施工组织设计（方案）已审批签认3、现场质量、安全生产管理体系已建立4、管理人员已到岗5、施工人员已按计划到位6、施工机械设备已具备使用条件7、主要工程材料已落实8、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求附：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：年审核意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）：年审批意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）：年注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。112月月月日日日表 D.2.3 施工现场质量安全生产管理体系报审表致：工程名称：我方已建立了（项目监理机构）编号：工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。附：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）：项目技术负责人（签字）：年审查意见：项目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字、执业印章）：年注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。113月月日日附表 施工现场质量安全生产管理体系审查记录表工程名称：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。114编号：项目部主要人员项目经理技术负责人土建负责人安装负责人专职质检员专职安全员现场质量管理制度项目内容监理审查情况现场质量管理制度合格 不合格质量责任制度合格 不合格质量管理组织机构合格 不合格对分包单位的质量管理制度合格 不合格施工技术标准合格 不合格施工质量检验制度合格 不合格搅拌站及计量设备合格 不合格现场材料、设备存放与管理办法合格 不合格特种作业人员及上岗证书汇总表合格 不合格现场安全生产管理体系报审资料安全生产规章制度合格 不合格安全责任制度合格 不合格安全生产管理组织机构合格 不合格对分包单位的安全管理制度合格 不合格安全生产操作规程合格 不合格安全技术交底合格 不合格安全生产教育培训制度合格 不合格主要管理人员安全考核合格证书合格 不合格安全施工措施合格 不合格技术负责人（签字）:项目经理（签字）：年 月 日专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日工程名称：表 D.2.4施工机械、设施报审表编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。115致： (项目监理机构)根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1、特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明 2、资质证书、安全生产许可证 3、特种作业人员操作资格证书 4、检验检测合格证等安全许可验收手续 施工单位项目部(印章)项目经理(签字) ：年 月 日设备名称规格型号生产厂家出厂日期安装位置机械设施备案号审查意见：项目监理机构(印章)专业监理工程师(签字) ：年 月 日表 D.2.5 分包单位资格报审表工程名称：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。116编号：致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的%合计附件：1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4、施工单位对分包单位的管理制度施工单位（印章）项目经理（签字）：年 月 日审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月 日审核意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字）：年 月 日表 D.2.6 施工控制测量成果报验表工程名称：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。117编号：致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1、施工控制测量依据资料2、施工控制测量成果表施工单位项目部（印章）项目技术负责人（签字）：年 月 日工程或部位名称施工控制测量内容备注审查意见：项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年 月 日表 D.2.7 工程材料、构配件、设备报审表工程名称：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。118编号：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于本工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1、工程材料、构配件或设备清单2、质量证明文件3、自检结果施工单位项目部（印章）项目经理（签字）：年 月 日名 称生产厂商（来源）规格、型号主要技术参数数量拟用部位审查意见:项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年 月 日致：工程名称：我方已完成表 D.2.8隐蔽工程/检验批/分项工程报验表编号：（项目监理机构）隐蔽工程/检验批/分项工程施工，经自检合格，请予以验收。附件： 隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工单位项目部（印章）项目经理/项目技术负责人（签字）：年验收意见：项目监理机构（印章）专业监理工程师（签字）：年注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。119月月日日工程名称：表 D.2.9分部工程报验表编号：致：我方已完成（项目监理机构）（分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量检验资料施工单位项目部（印章）项目经理/项目技术负责人