疟疾2015年课件

疟 疾,疟疾（malaria) ：,疟原虫引起 雌性按蚊为媒介 临床特征：反复发作的间歇性寒战、高热、出汗、贫血、脾肿大。 人体内2个繁殖期-肝细胞内、红细胞内,病原学,感染人体疟原虫有四种: 间日疟原虫 三日疟原虫 恶性疟原虫 卵形疟原虫 疟原虫生活史包括两个阶段： 人体内 无性繁殖 按蚊体内 有性繁殖,人体内阶段（无性繁殖）,红细胞外期6-12d 按蚊叮咬 子孢子入血 肝细胞 裂殖体 肝细胞破裂 裂殖子入血 侵入红细胞 间日疟、卵形疟分速发型、迟发型子孢子（休眠子） 红细胞内期 裂殖子 环状体 滋养体 裂殖体 红细胞破裂 释放裂殖子 再侵入红细胞 增殖周期 间日疟、卵形疟 48h/代 恶性疟 24-48h/代 三日疟 72h/代 部分裂殖子经3-6代增殖发育成雌、雄配子体（30-60d）,蚊体内阶段（有性繁殖）,雌、雄配子体 雌、雄配子 合子 动合子 侵入按蚊肠壁 囊合子 子孢子母细胞发育成子孢子,生活史,感染期 子孢子 感染方式 蚊虫叮咬、输血 致病阶段 红细胞内期 寄生部位 肝细胞、红细胞 宿主 雌性按蚊、人,流行病学,传 染 源：疟疾患者和带疟原虫者 传播途径：按蚊叮咬皮肤 平原区间日疟： 中华按蚊 南方山区： 微小按蚊 丘陵地区： 窄卵按蚊 海南山林地区： 巴拉巴按蚊,流行病学,人群易感性： 感染后有一定免疫力，与IgG 各型疟原虫之间无交叉免疫 反复多次感染，带虫免疫 流行特征： 热带亚热带温带 流行区以间日疟最广，恶性疟最严重 季节多以夏秋季较多。,发病机制,寒战、高热继之大汗 红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血 周期性发作 疟原虫在红细胞内增殖周期决定 脑型疟疾 受感染红细胞粘附脑毛细血管内皮并聚集，局部阻塞，组织缺氧变性坏死（头痛）；低血糖 黑尿热 红细胞大量破坏，高血红蛋白血症，伯氨喹诱发溶血,发病机制,种类 侵犯红细胞 症状 贫血 恶性疟 任何红细胞 重 重 间日疟卵形疟 幼稚红细胞 中 中 三日疟 衰老红细胞 轻 轻,临床表现,潜伏期： 间日疟、卵形疟14天， 三日疟30天， 恶性疟12天,典型临床表现（间日疟）,寒战期（10-45分钟） 全身颤抖，皮肤鸡皮样，发绀，青紫，脉速，头疼，乏力，腹部不适，棉被不能缓解 发热期（2-6小时） 寒冷消失，面红，皮肤灼热，脉搏有力，体温可达40，可头痛，乏力，谵忘，昏迷 大汗期（2-3小时） 体温骤降，乏力欲睡，口干，自觉明显好转,典型临床表现（三日疟）,多无前驱症状 三日疟发育周期整齐，72h 三期界限明显 出汗退热快，易虚脱 脾大、贫血轻，蛋白尿常见,典型临床表现（卵型疟）,无前驱症状 周期48h 发冷期不明显 发热不高 多无脾大、贫血轻,典型临床表现（恶性疟）,前驱明显 周期24-48h，不规律 发冷期多无寒战 发热型不规则 头痛、呕吐明显 脾大、贫血明显 常发生脑损害,凶险发作临床表现,脑型：畏寒2-5d，头剧痛，呕吐，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐。体检脑炎体征。化验贫血，白细胞高，尿红白管蛋。死于呼吸循环衰竭。 超高热型：42C，气促，烦躁，谵忘，昏迷，抽搐，便失禁。,凶险发作临床表现,冷厥型：体温血压下降，呼吸浅促，脉细，苍白发绀，胃肠症状。 胃肠型：高热，恶心呕吐腹泻，血便，里急后重；后期血压降，少无尿，死于循环衰竭、肾衰。 水肿型：突发呼吸困难，口鼻血性泡沫,临床表现（其他）,再燃 残存疟原虫引起 病后1-4周出现 四种疟疾都可发生 复发 迟发型子孢子 病愈后3-6月出现 只见于间日疟、卵形疟,临床表现（输血后疟疾）,临床表现与蚊传疟疾相同 主要为间日疟引起 常发生于输血后7-10d 无迟发型孢子，无远期复发,诊断依据,流行病学资料 是否到过疫区 是否本地近期有疟疾病人 是否流行季节 近期是否输血 临床表现 间歇发作寒战、高热、大汗 贫血及脾肿大,诊断依据,实验室检查 血液厚薄涂片 确诊依据 厚涂片定性、薄涂片定种类 骨髓涂片阳性率稍高于血涂片 PCR仪DNA检测灵敏度高 10个/ml 特异性抗体 3-4W出现，用于流调,间日疟血象,环状体 滋养体 裂殖体 雄配子体 雌配子体 中性分裂核粒细胞 淋巴细胞,恶性疟骨髓象（集中视野）,环状体 滋养体 裂殖体前期 雄配子体 雌配子体 早幼粒细胞 晚幼红细胞,三日疟血象（集中视野）,环状体 滋养体 裂殖体 雄配子体 雌配子体 中性分裂核粒细胞 淋巴细胞,鉴别诊断,发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、恙虫病、胆道感染、尿路感染等。 脑型疟疾鉴别：乙脑、中毒性菌痢。 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定,鉴别诊断,败血症：中毒症状重，体温不会降到正常，白细胞高 伤 寒：中毒症状重，寒战少见，无大汗 钩体病：腓肠肌疼痛，淋巴结肿大压痛 出血热：三红三痛， 恙虫病：焦痂、淋巴结肿大 乙 脑：体温不会降到正常，白细胞高 中毒性菌痢：早期出现休克 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定,常用抗疟药物（1）,杀红细胞内裂殖体疟原虫 氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6-8h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g； 青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g，总量2.5g； 蒿甲醚：首剂0.3g im,第2、3日各0.15g； 青蒿琥酯：首日0.1g，Bid，第2-5日0.05g， Bid 磷酸咯萘啶：首日0.4g，分两次口服，第2、3日各0.4g顿服； 哌喹：首剂0.6g，8-12h再服0.3g,常用抗疟药物（2）,杀红细胞内配子体和迟发型孢子 磷酸伯氨喹：每次13.2mg，Tid,连服8天（间日疟、卵形疟）；连服2-4天（三日疟、恶性疟） 特芬喹：每日0.3g，连服7天。,一般治疗,最重要是杀灭红细胞内疟原虫 杀红细胞内裂殖体疟原虫 氯喹：磷酸氯奎首剂1g，口服6h后再服0.5g，第2、3日各再服0.5g，总量2.5g； 耐氯喹的治疗：蒿甲醚首剂160mg，6h后,80mg,后2日每天80mg； 根治氯喹3d+伯氨奎7-14d,脑型疟疾治疗,药物治疗 1.磷酸咯萘啶：320mg + 5%葡萄糖（250-500ml）静注, 12h重复使用，清醒改口服； 2.蒿甲醚：首日320mg，后2日160mg肌注。 对症治疗 1.抽搐-安定、氯丙嗪 2.脑水肿脱水 3.低血糖-补糖 4.超高热激素 5.黑尿热-停奎宁伯氨喹