心包疾病幻灯课件

心 包 疾 病的治疗与护理,安宏曼 2015.11.10,心包的解剖结构,心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。 （1）浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。 （2）纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。,心包的生理功能,心包对心具有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心的舒张，影响静脉血回心。,概况,按病因： 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等） 按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等,第一节 急性心包炎,病 因,急性非特异性 感染：病毒、细菌、真菌等 自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等 肿瘤：原发性、继发性 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等,发病机制,正常心包腔内越有50ml左右的浆液，急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白，白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程进展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。,临床表现纤维蛋白性心包炎,症状： 主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状 疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性 与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 可放射至颈部、左肩部、左臂等,体征： 心包摩擦音为典型体征 与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音 积液增多时摩擦音消失,临床表现渗出性心包炎,症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀， 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难,体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿,临床表现心脏填塞,快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等,辅助检查,一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等 二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象,三、心电图ECG ： ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高， T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置， P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， QRS低电压， 无病理性Q波，常有窦速。,急性心包炎,心肌梗死,实验室检查,四、超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移 五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状,心包积液分级,微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm 少量心包积液 量50200ml ，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。 中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区 大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。,治疗,急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者必须住院观察、卧床休息，胸痛时给予镇静药、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)，必要时可使用吗啡类药物。,1、治疗原发病：急性心包炎应根据不同病因选择药物治疗。如风湿性心包炎应加强抗风湿治疗，一般对肾上腺皮质激素反应较好。对结核性心包炎应尽早抗结核治疗，一般采用三联药物，足量长疗程，直至病情控制一年左右再停药，避免因治疗不彻底而复发。化脓性心包炎选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。非特异性心包炎，肾上腺皮质激素可能有效。,2、解除心包压塞：急性心包压塞时，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施。心包穿刺前，可先做超声心动图检查确定穿刺部位和方向。,（1）常用的穿刺部位是： 左侧第5肋间心浊音界内侧约12cm处，针尖向内向后推进指向脊柱，穿刺时患者应取坐位。 胸骨剑突与左肋缘相交的夹角处，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后面推进，穿刺时患者应取半卧位，此穿刺点不易损伤冠状血管，引流通畅，且不经过胸腔，适合于少量心包积液，尤其是化脓性心包炎，可免遭污染。 左背部第7或第8肋间左肩胛线处，穿刺时患者取坐位，左臂应提高，针头向前并略向内推进，当有大量心包积液压迫肺部，而其他部位不能抽出液体时可采用此穿刺部位，如疑为化脓性心包炎时，应避免此处抽液，以防胸部感染。心包穿刺时，也可将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连接进行监护，用针穿刺时同时观察心电图的变化。,第二节 缩窄性心包炎,缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。,病因,继发于急性心包炎，结核性最常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。近年来放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多。其他少见的病因包括自身免疫疾病、恶性肿瘤、尿毒症药物等。,发病机制,心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然增快。由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。,临床表现,症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小,症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小,辅助检查,实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张 ECG：低电压，T波低平、倒置 超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等 右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线 CT和CMR,治疗,心包剥离术是治疗缩窄性心包炎的有效方法，术后存活者90%症状明显改善，恢复劳动力。故目前主张早期手术，即在临床上心包感染基本上已控制时就可施行手术，内科疗法主要是减轻患者症状及手术前准备。患者术前数周应休息，进低盐饮食，有贫血或低蛋白血症者可小量输血或给予人血白蛋白。腹水较多者应适量放水和给予利尿药，除非有快速心房颤动一般不给予洋地黄制剂。术前12天开始用青霉素，结核病例术前数天就应开始用抗结核药。,护理诊断与措施,1.气体交换受损 与心包积液、心脏受压、肺淤血有关。 (1)呼吸状况监测：观察呼吸困难的程度，有无呼吸浅快、发绀，血气分析结果如何。 (2)体位：根据病情帮助病人采取半卧位或前倾坐位，提供床上小桌依靠，并保持舒适。协助病人满足生活自理需要。 (3)给氧：根据缺氧程度调节氧流量，观察用氧效果。 (4)输液护理：控制输液速度，防止加重心脏负荷。 (5)预防感染：嘱病人避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难。 (6)必要时，可行胸腔或腹腔穿刺放液，以改善呼吸与循环功能。,2.体液过多 与渗液性心包炎有关。 (1)记录出入量，定期测量体重，腹围与下肢周径。 (2)用利尿药期间，除注意观察利尿效果外，应经常观察有无低钠、低钾的临床表现，如恶心呕吐、乏力、腹胀、痉挛性肌痛等。必要时，检测血钠、血钾水平。 (3)洋地黄类药物的应用问题，一般不用此类药物，除非患者合并有心房颤动，且心室率明显增快。 (4)积极治疗病因，争取早日手术。 (5)必要时，可行胸腔或腹腔穿刺放液，以改善呼吸与循环功能。 (6)心包穿刺术的配合与护理：配合医师行心包穿刺或切开引流术，以缓解压迫症状或向心包腔内注射药物达到治疗的目的,术前护理：备齐用物，向病人说明手术的意义和必要性，解除思想顾虑，必要时应用少量镇静剂;询问病人是否有咳嗽，必要时给予可待因镇咳治疗；提供屏风或隐蔽的空间以保护病人隐私；操作前开放静脉通路，准备抢救药品如阿托品等以备最佳穿刺点做好标记。,术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任何不适应立即告知医护人员。严格无菌操作，防止空气进入心包腔；抽液要缓慢，每次抽液量不超过300ml,以防急性右室扩张，一般第一次抽液量不宜超过100ml，若抽出新鲜血应立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状，记录抽液量，性质，按要求及时送检。密切观察病人的反应和主诉，如面色、呼吸、血压、脉搏、心电等变化，如有异常及时协助医生处理。,术后护理：拨出穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定；穿刺后2小时内继续心电、血压监测，嘱病人休息，密切观察生命体征变化。心包引流者需做好引流管的护理，待间断每天心包抽液量小于25ml时拨出导管。,3.营养失调低于机体需要量与结核，肿瘤等病因有关。 (1)评估营养状况，定期测量体重，检测有关营养的指标。 (2)饮食给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。有水肿时，宜给低盐饮食，个别有严重腹水而利尿效果不佳者应给无盐饮食。 (3)静脉营养支持：对于严重营养不良的病人，应协助医生进行静脉营养治疗。 (4)注意增进患者的食欲，保持口腔清洁，提供舒适的进餐环境，避免不良刺激。,4.体温升高与炎症有关。 (1)保持病房空气新鲜，嘱患者卧床休息。 (2)遵医嘱使用抗生素及抗病毒等药物，并观察药物的疗效及不良反应；采取物理降温措施。 (3)定时测量体温并记录，观察热型。结核病引起的心包炎多见于稽留热，常在午后或劳动后体温升高，入睡后出汗(盗汗)，可进一步行结核菌培养。化脓性感染引起的心包炎多见于弛张热，可行血液检查，感染者常有白细胞计数增加及红细胞沉降率增快等炎症反应。 (4)摄取高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质食物，嘱患者饭前漱口，以免口臭等影响食欲，保证营养，增强抵抗力。 (5)为患者行心包穿刺时严格执行无菌操作，防止感染加重或二重感染。 (6)安慰病人，耐心做好解释工作。,5.疼痛与心包炎性渗出有关。 (1)由于每个人忍受疼痛的限度及表达疼痛的方式有所不同，护士应常与患者进行有目的的交谈，了解病人疼痛部位及程度，从而不断评估病情。 (2)对患者疼痛的描述予以肯定，否则易加重患者的心理负担。适时向患者解释疼痛的原因及应对方式，以缓解患者不必要的紧张情绪。对于轻中度疼痛的患者，可根据患者各自嗜好选择自己喜欢的音乐、碟片或电视节目来欣赏，以分散注意力，也可采用局部按摩松弛肌肉，改善血液循环。 (3)遵医嘱予以药物止痛，但应注意药物的量及给药途径。,6.向病人讲解监测血培养、行心包穿刺目的，以及抗结核治疗疗程长、联合用药的特点，积极配合治疗；与病人多交流，了解病人及家属的心理状态，向病人简要介绍病情和进行必要的解释，