执业医师产科第三部分讲稿

异常分娩 重点掌握,影响分娩的主要因素: 产力、产道、胎儿及精神心理因素。,产力异常,（一）分类 产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。分娩过程中子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。,二、分类,原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,（二）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断 1.原因 （1）头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。,（2）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）失去正常收缩能力。经产妇使子宫肌纤维变性影响宫缩。子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。 （3）精神因素：产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少、膀胱充盈、临产后进食不足、过多消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力。 （4）内分泌失调：可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。 （5）药物影响：临产后使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、哌替啶、苯巴比妥钠等，可抑制宫缩。,2.临床特点和诊断 掌握 （1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次10分钟。当宫缩高峰时，宫体隆起手指压宫底部肌壁出现凹陷，多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。,（2）不协调性宫缩乏力：多见于初产妇，特点是宫缩极性倒置，宫缩兴奋点来自子宫下段一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，子宫下段强于宫底部，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。多属原发性宫缩乏力。多有头盆不称和胎位异常。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿一胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，胎先露部下降延缓或停滞，潜伏期延长。,（3）产程曲线异常：宫缩乏力导致产程曲线异常，有 1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。 2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。 3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。 4）第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。 5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。 6）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1.0cmh，经产妇2.0cmh。 7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。 8 4 1 方案 潜伏期: 活跃期: 第二产程）,（三）子宫收缩乏力对母儿的影响,1.对产妇的影响 产程长，产妇体力消耗、疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时引起脱水、酸中毒、低钾血症，均影响子宫收缩。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，也容易引起产后出血。 2.对胎儿的影响 协调性宫缩乏力使产程延长，手术产率高，胎儿产伤增多；不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，容易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。,（四）子宫收缩乏力的预防与处理,1.预防 应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。 2.处理 （1）协调性宫缩乏力： 发现头盆不称，应及时行剖宫产术； 估计能经阴道分娩者:,估计能经阴道分娩者:,1）第一产程：加强宫缩措施有： 人工破膜（适用于宫口扩张3cm、无头盆不称、胎头已衔接者）； 地西泮静脉推注（适用于宫口扩张缓慢、有宫颈水肿者）； 缩宫素静脉滴注（适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者）。应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。发现血压升高，应减慢滴注速度。,地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔46小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。 经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。,2）第二产程：出现宫缩乏力时，也应缩宫素静脉滴注加强宫缩。 若胎头双顶径已通过坐骨棘平面S+3，等待自然分娩；若出现胎儿窘迫征象或产时已到就阴道助娩； 胎头未衔接或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。 3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10U，并同时缩宫素1020U静脉滴注，使宫缩增强。,（2）不协调性宫缩乏力：处理原则是调节宫缩，恢复其极性，严禁应用缩宫素。给予哌替啶100mg、吗啡1015mg肌注或地西泮10mg静脉推注，醒后多能恢复为协调性宫缩。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或头盆不称，均应行剖宫产术。,例题： 1.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过（E） A、8小时 B、10小时 C、12小时 D、14小时 E、16小时,2. 27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩1015分钟一次，持续30秒，宫口开大2cm。 (1).出现上述临床表现的原因是 （ ） A、子宫收缩节律性异常 B、子宫收缩异常 C、子宫收缩对称性异常 D、子宫收缩作用异常 E、腹肌和膈肌收缩力异常,(2).此时的处理原则应是 （C ） A、人工破膜 B、肌注盐酸哌替啶100mg C、静注缩宫素 D、肌注麦角新碱 E、行剖宫产术,(3).若已进入第二产程，胎先露3，胎心良好，此时的处理应是 （ B ） A、等待自然分娩 B、继续加强宫缩等待分娩 C、胎头吸引助产 D、产钳助产 E、立即行剖宫产,例题: 27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左前位，估计胎儿体重2700g，胎心140次分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S=+1，骨盆外测量未见异常。 1.此时恰当处理应是( B ) A.抑制宫缩，使其维持至妊娠40周 B.等待自然分娩 C.人工破膜加速产程进展 D.静脉滴注缩宫素 E.行剖宫产术,2.若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm，此时恰当处理应是（B） A.静注地西泮 B.静脉滴注缩宫素 C.肌内注射缩宫素 D.静脉注射麦角新碱 E.立即行剖宫产术,（五）子宫收缩过强的分类、诊断、处理 1.子宫收缩过强的分类 分为协调性子宫收缩过强和不协调性子宫收缩过强。 协调性子宫收缩过强又分为无阻力时的急产和有阻力时的病理缩复环。 不协凋性子宫收缩过强又分为全部子宫肌收缩的强直性子宫收缩和局部子宫肌收缩的子宫痉挛性狭窄环。,2.子宫收缩过强的诊断,（1）协调性子宫收缩过强 1）急产：宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。产道无阻力，宫口迅速开全，宫口扩张速度5cmh（初产妇）或10cmh（经产妇），总产程3小时结束分娩。 2）病理缩复环：伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫。出现病理缩复环甚或子宫破裂。,（2）不协调性子宫收缩过强 1）强直性子宫收缩：几乎均由外界因素异常造成。子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。 2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时隧。阴道检查在宫腔内触及不随宫缩上升的较硬无弹性的狭窄环。,3.子宫收缩过强的处理 1）协调性子宫收缩过强：有急产史的孕妇，在预产期前12周应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂应及时缝合。未消毒接产给予抗生素预防感染。 2）不协调性子宫收缩过强：强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂，仍不能缓解强直性宫缩，应行剖宫产术。子宫痉挛性狭窄环应停止阴道内操作及停用缩宫素，给予镇静剂。狭窄环仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或出现胎儿窘迫征象，均应立即剖宫产。,产道异常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见，产道异常使胎儿娩出受阻。骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度 骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,坐骨棘间径 Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,产道异常,（一）狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理 1.狭窄骨盆的分类 （1）骨盆入口平面狭窄：骶耻外径18cm，入口前后径10cm，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。 （2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘问径10cm，坐骨结节间径7.5cm，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。 （3）骨盆三个平面狭窄：骨盆外形属女型骨盆，骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。 （4）畸形骨盆骨盆 失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆。,2.狭窄骨盆的诊断 （1）估计头盆关系：已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称胎头跨耻征阳性。,2.狭窄骨盆的诊断 （2）骨盆测量： 骨盆外测量：骶耻外径18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆。 骨盆内测量： 对角径11.5cm属扁平骨盆。 坐骨棘间径10cm属中骨盆平面狭窄。 坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm属骨盆出口平面狭窄。,3.狭窄骨盆对母儿影响 （1）对产妇的影响：骨盆入口平面狭窄，影响胎先露衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横（后）位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产不及时处理，可致子宫破裂。 （2）对胎儿及新生儿的影响：头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。,原则是明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。 （1）一般处理；安慰产妇，保证营养及水分的摄人，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降及宫口扩张程度。,4.狭窄骨盆分娩时处理,（2）骨盆入口平面狭窄的处理,1）明显头盆不称：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8.Ocm，足月活胎不能人盆，应在临产后行剖宫产。 2）轻度头盆不称：骶耻外径16.517.5cm，骨盆入口前后径8.59.5cm，足月活胎体重3000g，胎心率及产力正常，应试产。胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。试产24小时，胎头仍不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为减少感染应适当缩短试产时间。,（3）中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理,1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。 2）骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和15cm时，多能经阴道分娩。两者之和15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。,（4）骨盆三个平面狭窄的处理：,主要是均小骨盆。估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。 （5）畸形骨盆的处理： 畸形严重，明显头盆不称者，应及早剖宫产。,（二）软产道异常的分类,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道异常所致难产少见，易被忽视。 1.外阴异常包括会阴坚韧、外阴瘢痕。 2.阴道异常包括阴道横膈、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤。 3.宫颈异常包括宫颈外口黏合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤子宫下段异常。,三、胎位异常,（一）临床分类 胎位异常包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。,（二）持续性枕后（横）位的诊断、处理,分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。 1.诊断 （1）临床表现：临产后胎头衔接较晚，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，出现肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。,（2）腹部检查：宫底触及胎臀，胎背偏向母体后（侧）方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。 （3）肛门检查或阴道检查：枕后位时肛查盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟（枕部）在骨盆左后方为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方为枕左横位，反之为枕右横位。耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。 （4）B型超声检查：根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。,2.处理 持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。,（1）第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳应尽早静脉滴注缩宫素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力。试产过程中出现胎儿窘迫征象，或产程无进展时，应剖宫产。 （2）第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。 （3）第三产程：产程延长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。,（三）臀先露的分类、诊断、处理,1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。 （1）单臀先露或腿直臀先露 胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，先露臀部。最多见。 （2）完全臀先露或混合臀先露 胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，有如盘膝坐，先露臀部和双足。较多见。 （3）不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。较少见。,2.诊断,（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。 （2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。 （3）阴道检查：触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破能直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指有胎粪。 （4）B型超声检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势。,2）决定经阴道分娩的处理,第一产程：应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。,2）决定经阴道分娩的处理,第二产程：导尿排空膀胱。初产妇应做会阴侧切术。有3种分娩方式：自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。极少见。臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。,2）决定经阴道分娩的处理,第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。,（四）肩先露的诊断、处理,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。,（四）肩先露的诊断、处理,1.诊断 （1）临床表现：胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈内口，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，容易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随宫缩加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，并随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。,（2）腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹壁，触及不规则小肢体。胎心在脐周两侧最清楚。,（3）肛门检查或阴道检查：胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、锁骨、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿肩部及头端，据此决定胎头在母体左（右）侧。肩胛骨朝向母体前（后）方决定肩前（后）位。胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，为肩右后位。胎手脱出于阴道口外，用握手法鉴别是胎儿左手或右手，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握，余类推。 （4）B型超声检查：能准确探清肩先露具体胎位。,2.处理,（1）妊娠期处理：妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外转胎位术。外转胎位术失败，应提前住院决定分娩方式。 （2）分娩期处理：根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等，决定分娩方式。 1）足月活胎，伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）：临产前剖宫产。 2）初产妇、足月活胎：应剖宫产。,3）经产妇、足月活胎：剖宫产。宫口5cm，破膜不久，羊水未流尽，乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。 4）双胎妊娠、足月活胎、第二胎儿肩先露：行内转胎位术。 5）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产：术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。 6）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术：术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给予抗生素预防感染。,异常分娩的诊治要点,（一）诊断要点 多数异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、查体、综合分析，才能及时发现下列异常情况。产妇出现全身衰竭症状；胎头下降受阻；宫颈口扩张延缓或停滞；子宫收缩力异常；胎膜早破；胎儿窘迫。 （二）处理要点 1.一般处理 解除产妇恐惧与精神紧张，补充足够营养，鼓励进食，必要时给予10葡萄糖液、维生素C和补充电解质。可给予温肥皂水灌肠清除粪便，出现尿潴留时应予以导尿。,2.产科处理 遇先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄或明显畸形、肩先露、颏后位、高直后位、前不均倾位、初产妇混合臀位或足位、臀位伴有骨盆狭窄、巨大胎儿、联体胎儿等，均应考虑剖宫产。遇轻度头盆不称，特别是骨盆入口临界性狭窄，应结合产力、胎位及胎儿大小，充分试产。中骨盆及出口平面的头盆不称及有妊娠并发症，试产应慎重。试产时间不宜过长，一般24小时。在试产过程中，必须检查胎心率。 胎心率变快、转慢或不规律，出现频繁重度变异减速或晚期减速，胎心变异减小，均是胎儿窘迫的表现，对症处理，胎心仍不见好转，宫口已开全，经阴道助产，估计短时间内不能经阴道分娩者，应剖宫产。,例题： 1.拟静脉滴注缩宫素增强子宫收缩，在5葡萄糖液500ml中应加入缩宫素 A1.25U B2.5U C5U D10U E20U,2.胎膜早破对母儿的影响不包括 A宫内感染 B诱发早产 C影响产程进展 D增加产褥感染机会 E容易发生脐带脱垂,3.关于早产的概念，正确的是 A妊娠满20周至不满37足周间分娩者 B妊娠满24周至不满36足周间分娩者 C妊娠满28周至不满36足周间分娩者 D妊娠满28周至不满37足周间分娩者 E妊娠满28周至不满38足周间分娩者,4.关于枕先露胎儿窘迫的项目，错误的是 AOCT阳性 B胎心180次/分 C胎动每小时01次 D羊水黄绿色，胎粪污染 E宫缩时，胎心106次/分,分娩期并发症,子宫破裂,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。 （一）病因 梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因。包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，胎先露下降受阻，子宫强烈收缩，易发生子宫破裂。瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当，分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、子宫收缩药物使用不当、宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，均可引起子宫破裂。 （二）分类 按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。,（三）临床表现及诊断 子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。 1.先兆子宫破裂 见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。 2.子宫破裂 （1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。在子宫不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，查体：在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。,（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓解，又出现全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎侧方，胎心消失。阴道有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。 根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。 （四）鉴别诊断 主要与胎盘早剥及难产并发腹腔感染相鉴别。,（五）处理,确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉，缓解子宫破裂的进程，并立即剖宫产。 子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染或患者全身状况差不能承受大手术，均行破口修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行子宫次全切除。破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。严重休克者应就地抢救，必须转院应输血、输液、包扎腹部后方可转送。,（六）预防 1.做好计划生育工作 避免多次人工流产，节制生育、减少多产。 2.做好围生期保健工作 认真做好产前检查。瘢痕子宫、产道异常者，提前入院待产。 3.严格掌握缩宫剂应用指征 诊为头盆不称、胎儿过大、胎位异常或曾行子宫手术者产前均禁用缩宫素；应用缩宫素引产时，应有专人守护，小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。正确掌握剖宫产指征。,产 后 出 血,（一）概念、病因 1.概念 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至产后24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。,2.病因,（1）宫缩乏力：宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可使宫缩乏力。 （2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜部分残留，也是产后出血常见原因。 （3）软产道裂伤 宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。 （4）凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、及度胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起弥散性血管内凝血，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。,（二）诊断,1.宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清。 2.胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。,3.软产道裂伤 出血特点是出现在胎儿娩出后，血色鲜红。 （1）宫颈裂伤常发生在宫颈3点、9点处，有时可上延至子宫下段。 （2）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。 （3）会阴裂伤分4度：度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。 4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。,（三）处理,处理原则是迅速止血；纠正失血性休克和控制感染。 1.宫缩乏力 加强宫缩是最有效止血方法。按摩子宫，同时肌注或静脉缓慢注射缩宫素10U加于0.9氯化钠注射液500m1中。必要时缩宫素1OU直接行宫体注射。必要时肌注或静脉缓慢注射麦角新碱0.2mg，心脏病产妇慎用。若无显着效果，行宫腔纱条填塞法、结扎子宫动脉上行支或髂内动脉，直至子宫切除。 2.胎盘因素 疑有胎盘滞留时，立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。,3.软产道裂伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。 4.凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。 （四）预防 重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。,羊水栓塞,（一）概念 在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征，称羊水栓塞。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80以上；也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见。 （二）相关因素 羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或官体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产等，均可诱发羊水栓塞发生。,（三）病因及病理生理,1.病因 一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。 2.病理生理 羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管。反射性迷走神经兴奋，引起肺血管及冠状血管痉挛。肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。全身各组织及重要器官如脑、肾严重缺氧，产妇迅速死亡。 羊水中含多量凝血活酶，进入母血后引起弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原。羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统使血液不凝，发生严重产后出血。,（四）临床表现,起病急骤、病情凶险。多发生于分娩过程中，破膜不久，产妇出现呛咳、烦躁不安，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；脉搏细数、血压下降；心率加快、肺底部湿啰音。严重者仅惊叫一声或打一哈欠后，于数分钟内死亡。度过呼吸循环衰竭和休克，进入凝血功能障碍阶段，出现难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇可死于出血性休克。后期存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。主要为循环功能衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。,（五）诊断,根据典型临床表现，能初步诊断为羊水栓塞。为确诊应检查：血涂片查找羊水有形物质可以确诊。床旁胸部X线摄片，见双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，ST段下降。若患者死亡行尸检，见血液中查到羊水有形物质；肺小动脉或毛细血管有羊水有形成分栓塞。,（六）处理,一旦发生羊水栓塞，应立刻抢救。 1.供氧、抗过敏 供氧（保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压），必要时气管切开；抗过敏（大剂量糖皮质激素，氢化可的松100200mg快速静脉滴注）。 2.纠正肺动脉高压 盐酸罂粟碱3090mg加于25葡萄糖液20ml缓慢静脉推注；阿托品1mg加于2s葡萄糖液10ml，每1530分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止；氨茶碱250mg加于252葡萄糖液20ml缓慢推注。松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛；酚妥拉明10mg加于10葡萄糖液10Oml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。 3.抗休克 补充血容量；升压药多巴胺1020mg加于10葡萄糖液250ml静脉滴注；纠正酸中毒，5碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。纠正心衰：常用毛花苷丙0.2mg加于10葡萄糖液20ml静脉缓注；或毒毛花苷K0.25mg同法静脉缓注，46小时重复用药。,4.防治弥散性血管内凝血 羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。肝素2550mg加于0.9氯化钠注射液10Oml静脉滴注1小时；46小时后再将50mg加于5葡萄糖液250ml缓慢滴注。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）时，可用鱼精蛋白对抗。输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，补充凝血因子。 纤溶亢进时，用氨基己酸（46g）、氨甲苯酸（0.10.3g）、氨甲环酸（0.51.Og）加于0.9氯化钠注射液静脉滴注。,5.预防肾衰竭 少尿选用呋塞米2040mg静脉注射，或20甘露醇250ml快速静脉滴注（10mlmin）。 6.预防感染 选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。 7.产科处理 原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。第一产程发病，应行剖宫产。第二产程发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。,（七）预防,1.破膜应在宫缩间隙进行，让羊水缓慢流出。 2.慎用缩宫素，静滴缩宫素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时行人工破膜。,脐 带 先 露 与 脐 带 脱 垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称脐带先露。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称脐带脱垂。 （一）病因 容易发生在胎先露未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。 （二）对母儿的影响 1.对产妇影响 增加剖宫产率。 2.对胎儿影响 脐带先露宫缩时胎先露下降，压迫脐带导致胎心率异常。胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心消失；以头先露最严重。脐带血循环阻断超过78分钟，胎死宫内。,（三）诊断 胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复，考虑脐带先露的可能，临产后应胎心监护。胎膜已破出现胎心率异常，立即阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露旁或其前方以及阴道内触及脐带，或脐带脱出于外阴，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声有助于确诊。 （四）处理及预防 1.处理 （1）脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心持续良好，可经阴道分娩。初产妇、足先露、肩先露应行剖宫产术。,（2）脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。 1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀牵引术。 2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心同时，尽快剖宫产。 2.预防 妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。对临产后胎先露迟迟不入盆，尽量不做或少做肛查或阴道检查。需人工破膜应高位破膜，避免脐带随羊水脱出。,异常产褥,产褥感染,（一）产褥感染与产褥病率的概念 分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，称产褥感染。其发病率6。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温38。产褥病率常由产褥感染引起，也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。,（二）病因 1.常见病原体种类 需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、产气荚膜梭菌、支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等。 2.感染途径 （1）外源性感染：医务人员消毒不严或被污染衣物、手术器械及产妇临产前性生活侵入机体。 （2）内源性感染：当抵抗力降低和细菌数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病菌转化为致病菌而引起感染。,（三）病理及临床表现 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。 1.急性外阴、阴道、宫颈炎 葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。,2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。 3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。,4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖弓I起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。,5.血栓静脉炎 1）盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后12周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周。 2）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。 6.脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。,（四）诊断及鉴别诊断 1.诊断 （1）详细询问病史及分娩全过程，进行全身及局部检查，辅助检查包括B型超声、彩色多普勒超声、CT、磁共振成像检测手段，能对感染形成的炎性包块、脓肿，作出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染。 （2）确定病原体 通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做细菌培养和药物敏感试验，必要时需做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为病原体的快速确定病原体的方法。 2.鉴别诊断 主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系感染、血栓静脉炎相鉴别。,（五）处理 1.支持疗法，纠正贫血及电解质失衡。增强免疫力。 2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流。会阴伤口或切口感染，及时行切开引流术。 3.胎盘胎膜残留处理，抗感染同时清除宫腔内残留物。 4.应用广谱抗生素。依据细菌培养和药物敏感性试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。中毒症状严重加糖皮质激素。 5.适量用肝素钠 血栓静脉炎时加用肝素钠，150U（kg.d）肝素钠加入5葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时一次，体温下降后改每日2次，连用47日；尿激酶40万U加入0.9氯化钠液或5葡萄糖液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。 6.手术治疗 适用于药物治疗无效的子宫严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源。,晚期产后出血,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后12周发病最常见。,（一）病因,主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：子宫下段横切口剖官产两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足；横切口选择过低或过高：血管缝扎不紧或缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良；切口感染等。上述因素因肠线溶解脱落，血窦重新开放，均可出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。,（二）临床表现及诊断,1.病史 阴道分娩应注意产程进展及产后恶露变化，有无突然阴道流血史；剖宫产应了 解手术指征、术式及术后恢复情况。 2.症状和体征 （1）阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留多在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良，多在术后23周发生，常常是子宫突然大量出血，导致失血性休克。 （2）腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。 （3）全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。 （4）体征：子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。,3.辅助检查 （1）血常规：了解贫血和感染情况。 （2）超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。 （3）病原菌和药物敏感性试验：选择有效广谱抗生素。 （4）血-hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。 （5）病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查。,（三）处理,1.少量或中等量阴道流血 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。 2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全 静脉通道输液、备血及准备手术条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物送病理检查以确诊。 3.疑剖宫产子宫切口裂开 仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情；多量阴道流血可行剖腹探查。切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。组织坏死范围大，酌情做低位子宫次全切除术或子宫全切除术。 4.肿瘤引起的阴道流血，应做相应处理。,产褥中暑,产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。,（一）病因,人体处于超过散