肺部真菌与结核诊断与鉴别诊断课件

,肺结核常见与少见的影像表现,肺真菌的CT影像表现,肺真菌病与肺结核的影像鉴别诊断,在个人的经验与体会,CONTENT,病例（ID:4632019）,男性，77岁，因“间断咳嗽、咳痰3月余；发现血糖升高5年余。”,病例,有什么影像征象？ 初步印象？,病史,体温 36 脉搏66次分 呼吸 20次分 血压34/81mmHg。 右上尖段支气管开口粘膜向腔内突起，粘膜表面较光滑，,病理结果示：右上尖段少许支气管粘膜慢性炎；血常规示：MON% 0.6109/L MON% 8.6%；血沉58mm/H。 结核抗体阳性；,T-SPOT 抗原A斑点数30个 B斑点数45个阳性；痰液找到革兰氏阳性球菌； 痰液未见真菌；痰液未见抗酸杆菌；,入院情况,入院后检查,入院后检查,病例,01,肺结核的常见和少见影像征象,PART ONE,1. 肺结核常见与少见的影像征象,片状或斑片状的实变,结核性的厚壁和薄壁空洞,索条状的纤维灶及斑点状钙化灶,多种形态并存：斑片状影、小点状影、小结节影、纤维条索影、磨玻璃影、网状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大同时存在。,增殖病灶表现为结节,1. 肺结核常见与少见的影像征象,原发性肺结核常见表现：实变、淋巴结肿大、粟粒样结节、胸腔积液,1. 肺结核常见与少见的影像征象,三均匀 大小：1-2mm，部分3-5mm（10%）； 密度； 分布； 三不均 HRCT优于平片； 免疫抑制病人，结核粟粒型播散，合并淋巴结肿大和胸腔积液；,1. 肺结核常见的影像征象,继发性肺结核常见表现：实变（斑片状、不均匀、肺尖和双肺上叶后段常见 (85%) ，双肺下叶背段 (14%)；70-90%病例累及一个肺段以上；边界不清；卫星结节）；空洞（2045%病例、薄壁或厚壁空洞；单发或多发；气液平面（20%）；80%的空洞位于肺尖）；增殖纤维灶（索条状、结节）；,1. 肺结核常见与少见的影像征象,结节（Nodular ） 多发，边界不清 510 mm 气腔结节 支气管播散：小叶中心结节与支气管相连，呈树芽征 (24 mm) (tree-in-bud) ，常常伴发空洞； 粟粒结节（1-3mm） 结核瘤（Tuberculoma）：孤立或多发结节，大小不一、边界清楚或不清，钙化（30%） 上叶多见，1-4cm常见； 典型表现边界清晰，光滑； 小卫星灶； 增强扫描环形强化；,1. 肺结核常见与少见的影像征象,慢性空洞：形态、大小不一； 纤维化表现 肺叶体积缩小 肺门移位 纵膈移位 钙化 支气管扩张（30-60%）；,1. 肺结核常见与少见的影像征象：空洞,结核空洞形态多规则，圆形或椭圆形。但纤维性空洞形态不规则。 结核性空洞多薄壁空洞，内外壁均光整，厚壁空洞可不规则，壁上的点状或弧形钙化灶。 空洞内无或少液平。,1. 肺结核常见与少见的影像征象,Parenchymal Disease.The earliest finding in parenchymal disease is patchy, poorly defined consolidation, particularly in the apical and posterior segments of the upper lobes .In the majority of cases, more than one pulmonary segment is involved, with bilateral disease seen in one third to two-thirds of cases.,Andreu J, Caceres J, Pallisa E, Martinez-Rodriguez M. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 2004;51(2):139149,病例一（ID：5236718）,主诉：间断咳嗽、咳痰半年。 现病史：缘于2012年6月中旬受凉后出现咳嗽、咳痰少许白色粘痰，无痰血，无夜间盗汗，无胸痛、胸闷，无活动后气促等不适 既往史：有“银屑病”病史30余年，长期院外予以“偏方”治疗 个人史：吸烟50年，每日月约15支，吸烟指数750年支,病例二( ID:4241021),患者，男，36岁，因“全身红斑、水疱、糜烂、渗出伴痒痛近1周；确诊乙肝5年”于2013-12-24收入我院ICU； 入科后立即给予呼吸机辅助呼吸，间断从气道内吸出大量黄色稀薄痰（带淡血性），间断纤支镜吸痰见充血、糜烂及白膜明显。多次痰培养均提示曲霉生长（黄曲霉、烟曲霉）；,病例二（2014-01-05）,肺段实变+GGO+结节,病例二：halo sign,02,肺真菌的CT影像表现,PART TWO,EORTC/MSG criteria,De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008; 46:1813-1821,EORTC/MSG典型侵袭性真菌CT表现,Dense，well circumscribed lesions with or without a halo sign,air-crescent,cavity,对于免疫抑制病人，晕征出现的几率较高。,2.侵袭性真菌的典型CT表现,晕征的定义：,空气 新月征,空气新月征（air crescent）多发生于粒细胞缺乏患者 AGIA 中性粒细胞恢复时，在初发浸润的第 626 天后出现，提示预后较好及免疫功能恢复；,AGIA 的另一个特征性表现是反晕征，即中央磨玻璃影环以实变；.,反晕征,环形肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞，肺组织坏死形成空洞，组织收缩并形成空气新月征；,空气新月征,霉菌球-空气半月征,hypodense sign,the hypodense sign found in invasive pulmonary aspergillosis has been an indicator of good prognosis, which appear prior to cavitation(Hoon,2013),air crescent sign,The reversed halo sign,The RHS is defined as a focal,rounded area of ground-glass opacity surrounded by a nearly complete ring of consolidation,Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246:697722,侵袭性真菌病：空洞,2019/5/19,03,肺真菌病与肺结核的鉴别诊断,PART THREE,病例（ID：4632019）,Halo sign,男性，77岁，因“间断咳嗽、咳痰3月余；发现血糖升高5年余。”于2012年06月06日入院,病例：Halo sign,影像诊断中的困难与挑战,CT影像具有同病异影、异病同影的特点。 结核、巨细胞病毒、毛霉、念珠菌病、球孢子菌病及假单胞菌等引起的肺部感染也有晕征的报道； 空气新月征常见于 AGIA 或真菌球，但罕见的棘球蚴病也可有类似表现； 树芽征可见于细菌、病毒、真菌、结核分枝杆菌等引起的细支气管炎，也可见于吸入、弥漫性泛支气管炎等多种情况，需要鉴别诊断的疾病更多；,难点一,但因患者免疫状态的多样性，导致 IPA 的多样性，与其他病变可以相互混杂、演变；临床表现可能异常复杂，加之部分 IPA 起病隐匿，缺乏特征性临床表现，这给早期诊断，同时避免过度诊断带来了挑战；,难点二,病例三（ID:295975）,真菌？结核？,3.肺真菌病与结核的鉴别要点,肺真菌病,肺结核,病例一（ID:5236718）,病例四（ID:6295629）,3.肺真菌病与结核的鉴别要点,首先确定肺内病变类型：实变、结节、纤维、钙化、空洞。,根据病变类型分析、缩小鉴别诊断的范围。,结合临床表现、动态表现及其他检查的结果。,病变类型,鉴别诊断,结合临床,病例五（ID：57401）,男性，54岁，因“反复头晕、乏力、尿黄，活动后心悸5年，加重2天”于2011年01月30日入院； 临床诊断：1.溶血性贫血 2. 骨髓增生异常综合症-RCMD 3. 重症肺炎；4.I型呼吸衰竭； 入院血象：WBC 3.0109/L，RBC 1.101012/L，Hb 38g/L，Plt 134109/L，MCV 119.1fl，MCH 34.5pg, MCHC 290g/l；REC 5.7%；ESR 121mm/h； 2011-02-11患者诉喘累明显，予以间断低流量吸氧，仍有明显发热，每日体温在39以上，血常规：WBC 4.9109/L，RBC 1.381012/L，Hb 44g/L，Plt 58109/L， MCHC 299g/l；,2019/5/19,病例六：2011-02-10,治疗后,2011-02-17:痰液培养结果提示有真菌生长，加用伏立康唑抗真菌治疗。 出院时情况：患者一般情况可，未诉乏力、发热不适，夜间休息可。,治疗后：2011-4-7明显好转,病例七（ ID7737263）,患者，男性，34岁，因“乏力、眼黄20天，腹胀、腹痛10天”入院。 2011-9-18出现咳嗽咳痰， 2011-9-22加用氟康唑抗真菌，继续头孢吡肟抗细菌。患者症状缓解，精神饮食明显好转，体重增加约4Kg，肝功逐渐好转。,病例七,主动脉弓上层面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,病例七,主动脉弓层面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,病例七,主肺动脉窗层面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,病例七,隆突下层面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,病例七,双肺下叶窗层面,2011-9-21,2011-10-30,2011-10-9,04,关于肺真菌与结核的个人体会,PART FOUR,体会一：结核的影像表现多样,需要与肺真菌感染鉴别诊断。,实际情况,仅仅表现为实变,1、实变、空洞、增殖结节、纤维灶同时存在； 2、空洞的部位有一定倾向性：双肺上叶后段及双肺下叶背段；,体会二：动态变化,大家十分谨慎，你必须下功夫观察变化的情况。,实际情况,在一到二周内复查,1、实变病灶增多、增大、密度不均匀； 2、树芽征； 3、空洞空洞形态变化，空洞内壁变化；,体会三：结节密度与边界清楚,有时候观察有无钙化点的特点。,实际情况,结核的结节表现大小及形态多样,结核的增殖早表现为边界清楚，密度较转移性的结节稍高； 周围可仔细寻找有无纤维灶；,体会四： 淋巴结的表现,无淋巴结肿大，无淋巴结钙化；,实际情况,肺结核的病人，肺门纵膈淋巴结常常可以发现钙化灶。,体会五：鉴别诊断非常复杂,非典型征象