白内障手术围手术期的合理用药课件

2011 Alcon, Inc.,白内障手术围手术期的合理用药,围手术期概念,手 术,术前,术后,围手术期用药目的,预防感染、控制炎症 降低手术风险,预防感染,感染性眼内炎灾难性,预防感染,降低感染率手术成功的关键,白内障手术后细菌性眼内炎,主要致病菌： 急性型：B-溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 延迟型：凝固酶阴性球菌(以表面葡萄球菌为主) 慢性型：丙酸痤疮杆菌 类白喉杆菌 凝固酶阴性球菌 真菌,白内障手术后细菌性眼内炎,主要细菌来源： 眼表常见的条件致病菌,白内障手术感染的危险因素,术前 ： 睑缘炎、结膜炎、泪囊炎 泪道阻塞 对侧眼感染性疾病 颜面部感染病灶 配戴接触镜 对侧眼眶内义眼 二期人工晶状体植入 糖尿病,白内障手术感染的危险因素,术中 ： 眼睑和结膜未充分消毒 违反无菌操作 手术时间长 后囊膜破裂等并发症 透明角膜切口 IOL巩膜缝线固定,白内障手术感染的危险因素,术后 ： 切口渗漏/裂开 切口中残留玻璃体 眼内残留晶状体皮质、粘弹剂 不充分埋线/缝线拆除 不遵医嘱用药,白内障手术感染的预防措施,术前 ：控制双眼及颜面部感染性病灶 解除泪道阻塞/泪囊摘除 停戴接触镜 控制血糖 预防性应用抗生素,白内障手术感染的预防措施,术前 ：控制双眼及颜面部感染性病灶 解除泪道阻塞/泪囊摘除 停戴接触镜 控制血糖 预防性应用抗生素 能有效降低眼表菌群,术前预防性应用抗生素原则 敏感、高效 抗菌谱广 眼内渗透性好 眼内毒性低 半衰期长 不易耐药,白内障手术感染的预防措施,术前预防性应用抗生素方法 术前2-3天局部点眼，q2h 妥布霉素（托百士） 喹诺酮类（氧氟沙星，左氧氟沙星）,白内障手术感染的预防措施,白内障手术感染的预防措施,术中 ：充分消毒术野皮肤和结膜囊 术中严格无菌操作 切口构筑（采用角膜缘切口） 术毕确保切口密闭 减少器械进出次数 缩短手术时间 避免手术并发症 彻底清除晶状体皮质和粘弹剂 前房内预防性注射抗生素（有争议）,白内障手术感染的预防措施,术中 ：充分消毒术野皮肤和结膜囊 聚维酮碘 广谱杀灭病原体（细菌、真菌、病毒、孢子、原虫） 唯一证实有效预防术后感染性眼内炎的措施 5-10% 消毒术野皮肤 5% 消毒结膜囊,白内障手术感染的预防措施,术后 ：遵医嘱用药,围手术期用药目的,预防感染、控制炎症 降低手术风险,白内障术后炎症反应,虹膜睫状体炎,黄斑囊样水肿,眼内炎性反应,白内障术后炎症反应,白内障手术导致炎症反应的相关因素,操作因素 患者条件 感染 异物,操作因素对炎症反应的影响,手术设计、切口部位和大小 手术器械的质量 器械进出眼内的次数 操作的准确和细微 灌注液的质量、压力大小 眼内药物的应用,患者条件对炎症反应的影响,并发性白内障、糖尿病性、外伤性以及青光眼病人: 前房反应一般较大 一般老年性皮质性白内障: 不同程度前房反应发生,感染因素可能导致炎症,可能的原因： 手术器械，显微镜，所用药物：灌注液和前房填充物如粘弹剂等 病人结膜囊的致病菌 人工晶体、缝线等 术者的无菌操作,异物导致炎症,棉花丝 线头 滑石粉 被剪断的睫毛 质量不合格的人工晶体,术后炎症处理方法,散瞳 抗炎症治疗 预防术后感染,术后炎症处理方法,散瞳 轻微炎症反应不散瞳 明显炎症反应散瞳 小儿白内障术后散瞳,短效散瞳剂：0.5托品卡胺、2.5新福林 长效散瞳剂：1阿托品眼水或眼膏,术后炎症处理方法,抗炎症治疗,糖皮质激素： 地塞米松、倍他米松等 非类固醇类药物： 双氯芬酸钠、普拉洛芬等,术后炎症处理方法,预防术后感染用药原则,敏感、高效 抗菌谱广 眼内渗透性好 眼内毒性低 半衰期长 不易耐药 不影响角膜伤口愈合,白内障术后用药方法,抗感染 + 抗炎药物：典必殊眼液/眼膏 由0.3%妥布霉素和0.1%醇型地塞米松两种药物组成的复方制剂 7.5分钟角膜浓度达高峰 30-40分钟房水和虹膜的浓度达高峰,白内障术后用药方法,抗感染 + 抗炎药物：典必殊眼液/眼膏 术毕即开放点眼，典必殊眼液 q2h * 1周 qid * 3周 典必殊眼膏 qn,Ref: Notivol R.,et al,Prophylactic effectiveness of tobramycin-dexamethasone eye drop compared with tobramycin/vehicle eye drops in controlling post-surgical inflamation in cataract patients;prospective,randomised,double-masked,two-arm,parallel-group,placebo-controlled,multicentre study.Clin Drug Invest 2004;24(9);523-533.,1 3 8 14 21（天）,妥布霉素对照液,t,*,*,*,典必殊眼液,未发生前房炎症的病人%,*p0.05, t 0.05P0.10。,白内障术后用药方法,典必殊有效控制白内障术后炎症,典必殊在白内障超声乳化术后的临床应用北京同仁眼科中心 白内障中心：施玉英等,术后液+膏联合应用，7天和14 天有效率为94%和100% 显著缩短用药时间，确保抗炎 效果 白天用滴眼液，晚上用眼药膏，24小时全面呵护术眼,白天用液晚上用膏,确保抗炎效果,白内障术后用药方法,白内障手术对眼表的损伤,灌注液的冲刷，破坏泪膜的脂质层 术中眼表上皮的机械性损伤 白内障超声乳化术中的热灼伤 术后炎性反应 ，眼压波动 创口愈合不良、延迟 术中、术后局部结膜下注射等,干眼,术后泪膜的稳定性下降,白内障术后干眼的防治,术前护理治疗眼睑疾病 选用防腐剂毒性较低的或不含防腐剂的人工泪液 睑热敷和/或眼睑擦拭 营养替代 局部抗生素 局部短期环孢素 A (CsA)、糖皮质激素 严重病例口服强力霉素,术中减少导致干眼的因素 缩小切口，以减少角膜神经切断 避免干燥 使用必施灌注液BSS 使用粘弹剂 Albietz JM, Lenton LM. J Refract Surg. 2004;20(1):62-71.,白内障术后干眼的防治,术后防治合理选用人工泪液 人工泪液的选择 传统人工泪液 滴眼液 作用时间短，需要反复滴用 凝胶作用时间长，但是容易引起视物模糊 创新性人工泪液 思然： 瓶内液体，眼内凝胶,白内障术后干眼的防治,思然 -为眼表提供持久保护 瓶内液体，点眼舒适性，减少视物模糊 在眼内形成粘弹性凝胶保护层 为眼表提供持久的保护 为角膜受损区域提供最佳的自我修复的环境 重塑泪膜稳定性 持久缓解干眼,白内障术后干眼的防治,围手术期用药方案,术前抗生素点眼，q2h(1-3)天 术毕典必殊眼膏包眼1天，次日开放点眼/术毕即开放点眼 术后抗炎抗感染治疗共4周： 典必殊眼水，q2h 1周