胆管-十二指肠T管架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸10例体会.doc

胆管十二指肠T管架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸10例体会【摘要】 为探讨无根治性手术机会的恶性梗阻性黄疸内引流手术的有效方法，回顾分析2000年1月2005年10月10例恶性梗阻性黄疸病人行姑息性胆管-十二指肠T管架桥内引流术的方法与疗效。结果，应用本术式10例，9例顺利恢复，1例出现胆瘘延期出院，所有病例黄疸均减退，至死亡时仅有2例轻度黄疸，其余黄疸均未复发。表明T管架桥引流治疗恶性梗阻性黄疸减退黄疸效果好，手术并发症少，能有效地延长患者生命。 【关键词】 恶性梗阻性黄疸 T管 架桥引流多数恶性梗阻性黄疸病人就诊时病情已属晚期，失去根治性手术的机会，因此姑息性胆汁引流就成为处理晚期恶性梗阻性黄疸病人的首要选择。我院自2000年1月2005年10月对10例恶性梗阻性黄疸病人行姑息性胆管十二指肠T管架桥内引流术，取得较好效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料男6例，女4例，年龄4873岁，平均52.9岁，病程1周至2个月。入院时均有皮肤、黏膜黄染，厌食、乏力等表现，其中并畏寒发热3例，上腹痛4例，皮肤瘙痒2例，灰白大便4例，肝大3例。生化检查血清总胆红素最高达720mol/L，最低37mol/L，ALT最高408IU/L，r-GT均大于50IU/L。10例均行B超及CT检查，1例行MRI检查，均显示肝内和(或)肝外胆管扩张。1.2 临床诊断壶腹周围癌4例，胆管中下段癌3例，胆囊癌压迫胆管1例，高位胆管癌2例。1.3 引流方法按一般方法打开腹腔，暴露出肝门胆管，探查癌肿侵及范围，了解癌肿上极距肝门处正常胆管长度，术中排除肿块切除的可能性，尽可能在远离癌肿近端部位切开胆管，探查胆管扩张程度。选择一合适的T型管，近端剪成半管，插入扩张的肝总管或左-右肝管，缝合切开部位的胆管，另一端在胆管外直接将十二指肠降部戳洞插入十二指肠，从而达到架桥引流减黄的目的，在其入口处双荷包固定引流管，若病人有胆道感染，术中胆管有炎症表现，需在肝门附近置引流管，以防术后胆瘘。1.4 结果9例患者术后恢复顺利，1例出现胆瘘，延长住院时间后愈合。术后两周复查血清总胆红素平均下降87mol/L，皮肤、黏膜黄染减轻，ALT平均下降27IU/L。术后6个月随访，7例黄疸已消退，2例呈轻度黄疸，术后厌食、恶心、上腹不适症状明显改善，存活时间最短3个月，最长12个月。2 讨论 梗阻性黄疸发生后，因高胆汁酸血症1-3、高胆红素血症4-5及肠道内胆盐缺乏6的原因，机体将发生免疫功能抑制，肝肾功能障碍，胃肠黏膜受损。失去根治性手术机会的恶性梗阻性黄疸病人如不予干预，多数将死于梗阻性黄疸导致的肝功能损害及胆管炎。因此对无根治性手术机会的恶性梗阻性黄疸病人给予姑息性胆道引流以减退黄疸是延长病人生命的一种选择。 减黄治疗包括手术及非手术治疗。非手术方法适用于术前已明确为不可切除性梗阻性黄疸的病人，或高龄及不能耐受手术的病人，治疗方法包括外引流术及内引流术，外引流术包括经内镜鼻胆管引流术(ENBD)及经皮肝穿刺胆道引流术等，但此类手术虽解决了高胆红素血症、高胆汁酸血症的问题，但却出现了胆汁丢失引起的水电解质紊乱、肠道内胆盐缺乏、引流管堵塞、反复发作性胆管炎等缺点，对延长恶性梗阻性黄疸病人生命及改善病人生活质量的效果不如内引流。内引流的非手术方法包括经皮经肝置放记忆合金胆道支架内引流术及内镜下胆道支架内引流术。临床上有好多病人均需剖腹探查才能判断能否行切除术，对术中不能切除患者的引流术亦有外引流术及内引流术的选择，外引流术包括经肝外引流术及经肝外胆管置管引流术，其不足同非手术方法。内引流术包括支架引流术及胆肠引流术，因不丢失胆汁，符合人体生理要求，术后患者生活质量较好。 胆管-十二指肠间置T管架桥引流的优点是创伤小，减黄效果满意，术后无严重并发症，对于全身情况较差，预计生存期较短者是比较适合的减黄措施。1966年日本小野庆一7首次报道经T管胆肠内引流术治疗不能切除的恶性梗阻性黄疸3例，取得较好效果。吴俊发等8用T管作内支架内引流术治疗18例恶性梗阻性黄疸病人，术后1个月黄疸基本消退，平均生存13个月，最长存活3年以上。我们通过本组病例治疗观察，体会到行胆管十二指肠间置 T管架桥引流术应注意以下几方面：(1)保证胆汁持续有效地转流是减黄手术首先要考虑的问题，引流管应选硅胶管，管径根据术中胆管扩张程度决定，不能太粗。一般不选用乳胶管，因乳胶管长期留置可增加局部炎症反应并引纤维组织增生，局部压迫还可引起胆管溃疡形成，管壁粗糙，易出现胆红素沉渣堵塞，过早失去引流作用。胆管内应用硅胶管引流效果满意，可保持6个月到2年。我们采用的是一种高分子硅胶管，内面光滑不易堵塞，比一般乳胶管韧性好，不易扭折压扁，组织刺激性小。晚期梗阻性黄疸病人肝脏功能均有不同程度损害，胆汁中胆红素含量低，胆汁稀薄，所以在体内置入硅胶管可以较好地起到内引流作用。(2)放置引流管要找胆管至十二指肠的最短路径，中间部分要保持自然松弛，妥善缝合固定引流管很重要，在插入胆管端可用两针丝线缝合固定“T”管于胆管壁上，远端插入十二指肠尽量用双荷包缝合固定。(3)术前MRCP可提供T管架桥引流的可能性，一般胆总管下段、壶腹周围癌术后减黄效果比近端胆管癌好。 本组病例术后均恢复较快，出院时患者心理上均认为已“治愈”，术后生活质量接近正常，生存期内未发生梗阻性黄疸相关并发症，显示本术式是对有适应证的恶性梗阻性黄疸的一种较好的姑息性减黄手术。但是T管久置体内仍有潜在堵塞及发生胆管炎危险，故应掌握好适应证，只有考虑患者全身情况差、行胆肠吻合术有较大困难或预计生存期较短者，才考虑施行本术式，如有可能，仍以胆肠吻合术减黄为佳。【参考文献】 1周斌，冯启宏，周胜利，等.Bax和Bcl22在实验性兔梗阻性黄疸肝损伤中的表达及意义J.中华肝胆外科杂志，2004，10(11):755-756.2Ljubuncic P，Said O，Ehrlich Y，et al.On the in vitro vasoactivity of bile acidsJ. Br J Pharmacol，2000，131(3)：387-398.3蔡伟，李非，孙家邦，等.胆盐对枯否细胞功能的影响J.首都医科大学学报，2000，21(4):327-329.4Greig JD，Krukowski ZH，Matheson NA.Surgical morbidity and mortality in one hundred and twenty-nine patients with obstructive jaundiceJ. Br J Surg，1988，75：216-219.5宋少莉，周斌，王宏亮.Bax、Bcl-2在兔梗阻性黄疸肾损伤作用的实验研究J. 西北国防医学杂志，2004，25(5)：339-341.6秦锡虎，李德春，黄晓强，等.梗阻性黄疸早期小肠黏膜损害的实验研究J. 苏