《急病演进规律思考》PPT课件.ppt

2019/5/20,PUMCH-MASUI,1,急性疾病演进规律探讨,急诊科 马 遂 2009-4,2019/5/20,PUMCH-MASUI,2,常有这样的病人,52 1623251 工人 2009-3 急诊二病区,循环：60/40, BNP 1291,cTnI 3.22 呼吸：PaCO2 25 PaO2 62mmHg RR 32 血相：WBC 9530 中性96.5% lym计数230/mm3 单核80，Plt 10w 出凝血：PT 16.9s,A 55.7%,Fbg 6.72 APTT 49.4s,D-Dimer 1351ug/L GI：腹胀、肠鸣消失 肝功：ALT 763u/L T-Bil 31.1uMOL/L 肾功：U-pro 1g% S-cr 189 BUN 9.18 代谢：Glu 10.3 Alb 34g/L,急性化脓性阑尾炎 局限性 腹膜炎 素健 查体 正常,4天后,2019/5/20,PUMCH-MASUI,3,4个病人左心衰,58岁3年前心梗史 感冒肺炎,数天后 CHF 肺底罗音 粉红泡沫痰 或伴 心动过速 /心律紊乱 /BP,85岁 10年前胃癌史 感冒肺炎,80岁MDS/COPD/肺癌 感冒肺炎,59岁SAP 素健 腹腔脓肿肺炎,2019/5/20,PUMCH-MASUI,4,“我很少见到疾病只 局限在某一个脏器” - 张孝骞,2019/5/20,PUMCH-MASUI,5,墨子,医之攻人之疾者 然不知疾之所自起 则弗能攻,2019/5/20,PUMCH-MASUI,6,为什么疾病通常不局限在某个局部？ 疾病怎样从局部演进到全身？ 急性与慢性疾病的这种演进有何异同？,2019/5/20,PUMCH-MASUI,7,协和急诊的科研（一）,肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时 看门脉血流中肠源和内源介质（ D-Lac与LPS，TNF-、MCP-1、ICAM-1、IL10 ） 看肝、肺损伤和血压变化 变化发生在血流阻断开放后,2019/5/20,PUMCH-MASUI,8,结果,BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化 重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质同时上升，肝、肺功能损害开始 某些治疗（高渗盐水、低温）可干预,2019/5/20,PUMCH-MASUI,9,MAP改变趋势图,开放,2019/5/20,PUMCH-MASUI,10,肠源介质D-Lac与LPS变化,阻断,阻断,开放,开放,2019/5/20,PUMCH-MASUI,11,结论,急性危重症发展中有介质的作用 “再灌注损伤”,2019/5/20,PUMCH-MASUI,12,协和急诊的科研（二）,脑卒中（犬）模型 右颈内静脉内注射硅胶条 观察 血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、血浆D-lac浓度 肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1表达 肠粘膜上皮细胞凋亡情况,2019/5/20,PUMCH-MASUI,13,制膜成功后,612小时后发生肠屏障功能的明显抑制 组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表达明显减少 病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出 肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加,2019/5/20,PUMCH-MASUI,14,实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高，12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h相比较差异有统计学意义 。,血浆LPS浓度变化,*,P0.05 (与实验组12小时相比较)，*P0.01(与对照组对应时段相比较，和实验组0小时相比较)。,2019/5/20,PUMCH-MASUI,15,实验组24hDAO和D-lac活性明显增高，与对照组及其他时间点比较差异有统计学意义,血浆DAO和D-lac活性变化,*P0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较）,2019/5/20,PUMCH-MASUI,16,紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖端，呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均，染色变淡。免疫组化平均OD值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组，说明Occludin和ZO-1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。,紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达,*,*P0.01，与对照组相比较,*,2019/5/20,PUMCH-MASUI,17,肠粘膜细胞凋亡,*P0.01,和对照组相比较,*,TUNEL法肠粘膜细胞原位凋亡检测：实验组见较多的肠粘膜凋亡细胞，实验组凋亡指数（AI）明显高于对照组。,实验组,对照组,2019/5/20,PUMCH-MASUI,18,科研（三）,脑卒中与胃肠障碍的关联机制 鼠缺血性脑卒中 测定CRH多种组织中表达，脑室内、腹腔中注射拮抗剂，观察胃肠屏障 CRH起关键作用、中枢和外周效应 证明应激经神经内分泌途径激活 CRH-HPA-SNS轴，从而GI功能抑制,2019/5/20,PUMCH-MASUI,19,其它研究 - 进行中,心理应激（鼠）胃肠屏障改变 初步结果：与躯体疾病应激产生同方向屏障抑制 脑外伤（鼠）的胃肠动力改变 初步结果：胃肠动力明显抑制,2019/5/20,PUMCH-MASUI,20,结论,应激机制在急性危重症演进中有重要作用 应激主轴可能是下丘脑-HPA-SNS为主的神经内分泌调节,2019/5/20,PUMCH-MASUI,21,临床和科研提示 - 急病演进途径,低灌注损害 介质损害 应激损害 分解代谢 功能生克（关联与冲突）,2019/5/20,PUMCH-MASUI,22,组织功能依赖于灌注,大血管内 流体力学 定律 BPCOTPR 脉冲式,微循环 交替开发 1/5 半透膜 生物+物理调节,2019/5/20,PUMCH-MASUI,23,慢病几乎不存在组织灌注衰竭 心衰？定义 后向性衰竭慢性 前向性是急诊 浮肿？会不足 但不坏死 急性重症普遍存在低灌注损害 休克 大血管内循环衰竭微循环衰竭 各种危象：高血压、甲亢、心律紊乱 呼吸衰竭 重症感染,2019/5/20,PUMCH-MASUI,24,缺氧后细胞死亡的时效关系,损伤开始时间,50%,100%,细胞死亡数量,时间,T 50,2019/5/20,PUMCH-MASUI,25,T50的影响因素,组织种类 缺氧程度 休克/心衰/呼衰/贫血 代偿建立,100%,组织细胞死亡数,50%,时间,T 50,T 50,T 50,T 50,T 50,2019/5/20,PUMCH-MASUI,26,低灌注后果,细胞死亡数增加，功能累积损失加重 50% 不可逆？ 细胞死亡与死亡中的细胞 后果 其它脏器的功能丧失,2019/5/20,PUMCH-MASUI,27,介质与网状内皮系统,介质不仅来自再灌注损伤，内源、外源、肠源，时刻发生， 细小、活性，局部生、局部灭 或突破RES屏障，溢出进入循环,人体70%巨噬 细胞在肝内,2019/5/20,PUMCH-MASUI,28,介质根据活性特征分两类,促炎介质 Cytokines TNF、IL-1 白细胞自溶后降解产物 血小板及凝血过程中产物 补体降解产物 PAF 花生四烯酸途径代谢产物 Chemokines 外源物质，内毒素、外毒素 自家抗原 自家免疫抗原抗体复合物 组织损伤、炎症、微血管渗漏、高代谢、难治性休克,抗炎介质 IL-4,10,11,13 Transforming growth factor Cytokines：集落刺激因子 可溶性TNF receptors Receptors antagonists to IL-1 PGE-2 T,B淋巴细胞活性抑制剂 皮质激素、儿茶酚胺类 对感染抵抗力下降、不愈合、不修复,2019/5/20,PUMCH-MASUI,29,慢病和急病的介质,慢病：细流 肝硬变、肺纤维化、免疫病、血管内皮损伤（心血管病）等 急病：“风暴” 大量产生：内源+外源 屏障破坏：易进入循环，异抗原 全身毛细血管床广泛、非特异、自身放大,2019/5/20,PUMCH-MASUI,30,轻、中度炎症,如卵巢排卵、感冒、肺炎 防御细胞炎性介质 介质大部局限在创口或病灶，局部排：咳嗽、腹泻、呕吐，成脓等），部分溢出透过肝、肺引起全身反应 全身应激反应 * 发热 * 疲劳 *循环加速 * 肾负荷增加 * 分解代谢优势 * 胃肠功能下降 * 呼吸急促 * 各种交感应激反应 * WBC增多、趋化、免疫活化等 有利：氧与代谢底物输送、激活免疫等； 不利：牺牲肌肉与远期利益 轻中炎症在一定限度内自限（机体功能储备、抵抗力）,2019/5/20,PUMCH-MASUI,31,大量组织坏死-防卫失控,应激有限度，达限后转向衰竭 防卫反应仍有，但效率降低 分解代谢继续，营养底物告罄 介质大量生成，越过肝肺进全身毛细血管网-炎症播散,2019/5/20,PUMCH-MASUI,32,网状内皮系统超限溢出,达限后转向抑制和衰竭 清除效应和由此的防卫反应仍有，但效率降低 大量介质越过清除屏障，全身毛细血管网损害，广泛、非特异、自身放大的病理过程，MODS 挤压综合征中，Purine类沉积在肾小管，ATN，急性少尿性肾衰,2019/5/20,PUMCH-MASUI,33,毛细血管网广泛损害,毛细血管通透性增加、组织水肿 A-v短路开发 微循环缺血、淤血、凝血 氧弥散 ，细胞缺氧，线粒体效率 介质直接细胞毒作用细胞病 后果：ARDS、DIC、骨髓抑制、肝功、肾功,2019/5/20,PUMCH-MASUI,34,介质疾病的瀑布放大反应,急病都有介质参与 感染、休克、肠梗阻、AMI 急诊都导致应激防卫反应活化 两种过程都与时间关系密切,时间,应激防卫,介质活性,急性疾病中机体应激防卫 与介质损害变化示意图,强度,2019/5/20,PUMCH-MASUI,35,介质病的“时间窗”,重症感染救治也存在黄金时间 Hayes和Rivers观察治疗开始时间对治疗效果的影响（ICU开始/急诊立即开始，同样积极） ICU开始 急诊开始 死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study 都是有目标积极干预，差4小时 都遵循EBM,2019/5/20,PUMCH-MASUI,36,急病演进的应激途径,躯体+心理 急性应激的特点 高反应性、全身性、时相性 应激的时相性及后果 早期部分功能：心缩力、HR 、冠脉、 血压、呼吸、网状内皮系统活性、神经传导、肌缩力、分解代谢、血糖、部分免疫、部分内分泌 部分 ：胃肠运动、消化、吸收和屏障,2019/5/20,PUMCH-MASUI,37,应激时相,应激水平,时间 （天）,平时,急性应激早期,急性应激后期,慢性应激线,急性应激线,2019/5/20,PUMCH-MASUI,38,应激兴奋相,部分功能兴奋、激发：循环、呼吸、骨髓、免疫、代谢、CNS、出凝血 消耗储备：当该功能储备不足时-不全/衰竭 肺炎引发心衰 感染引发高血糖、甲减 部分功能抑制，GI、合成代谢,2019/5/20,PUMCH-MASUI,39,消耗抑制：所有功能 强度+效率，进入抑制相表现或不全和衰竭 慢病也有应激，强度低，消耗少，急病发展为衰竭较慢病快 双刃剑 常过度 治疗几乎都增应激 应激保护，减少不必要治疗 胃肠营养、睡眠疗法、心肌过度做功的保护,应激抑制相,2019/5/20,PUMCH-MASUI,40,急病时的代谢 自噬,人体的能量储备 肝、肌糖原、脂肪 蛋白 或功能或结构 无储备 慢病 维持一定血浆糖水平，消耗脂肪为主，蛋白为辅，小量、慢性负氮平衡 急病 先糖原，到一定血糖水平，消耗蛋白为主，快速大量负氮平衡 先内脏、肌肉，先功能后结构,2019/5/20,PUMCH-MASUI,41,高分解代谢后果,助推抑制相低下 免疫低下 屏障不全 消化减退 运动不能 意识淡漠,2019/5/20,PUMCH-MASUI,42,人的功能平衡态,心缩力,血容量,气体交换,肾功能,肝功能,脑功能,出凝血,内环境,胃肠,组织灌注,内分泌,肌力,COP,生命是各种功能的结合，解剖脏器 载体 各种功能相互间处在平衡中 不平衡导致不适，人感觉的是平衡状态 一部分功能低下或亢进成为疾病 机体自稳能力，代偿 健康水平意味不同储备量和自稳能力 慢病状态下各部分基本平衡 急病基本不平衡,功能储备,免疫,功能 举例,2019/5/20,PUMCH-MASUI,43,急病时功能平衡态,心缩力,血容量,气体交换,肾功能,肝功能,脑功能,出凝血,内环境,胃肠,组织灌注,内分泌,肌力,COP,功能储备,各部分功能间不平衡加剧 不适、痛苦 有些功能低下，甚至到最低储备下 衰竭 机体功能之间直接、间接相关 机体功能自我调整 牺牲其它，提高最差 其它中原本差的 更差,2019/5/20,PUMCH-MASUI,44,各部功能间互相关联,消化道出血心肌酶升高 呼吸道感染ACS 肾衰心衰、肝衰 肺性脑病 脑病胃肠 胃肠疾病+肝损害肺水肿 放腹水内分泌、循环、肾衰、心衰 直接功能关联 + 机体神经内分泌调节 知识不足,2019/5/20,PUMCH-MASUI,45,急病通路模型,灌注障碍 内外介质 躯体、心理应激 功能关联 蛋白消耗 其它,疾病由局部 演变为全身,2019/5/20,PUMCH-MASUI,46,对阻止急病发展的临床提示,急重症要十分关注组织灌注 抢在损伤开始时间前，至少T50前 不仅DO2，最终是微循环灌注 干预过度应激，减少医源性过度刺激 均衡支持，支持最差 早期营养支持,2019/5/20,PUMCH-MASUI,47,谢谢,2019/5/20,PUMCH-MASUI,48,案例3,42岁 1595994 2009-3 急诊病房二病区,8个月前 发热 38 关节痛 脱发 纳差 皮疹 尿Pro SLE 激素,3个月前 T38 M39.3 口腔溃疡 消瘦水肿 WBC1700 HB 9.3% Plt 9.7万 ESR 17,1周前 40全身血疹血尿 HR 140ST -0.50.7 SpO2 55% 血培养 绿脓 Hb 5g% Plt 2万 WBC 1100 Ly 200 Mono 50 总补体 10u/ml 肠不动OB+，肝酶高,支持后 稳定3天 1天前 肺炎 脑膜脑炎