老年肿瘤患者的支持治疗.ppt

老年肿瘤患者的支持治疗,上海市肺科医院肿瘤科 周彩存,内容,老年癌肿发病 合并病对肿瘤治疗的影响 并用药物的影响 老年癌肿化疗有价值 老年癌肿止吐支持,老年的定义,65岁 70岁 临床试验中,通常采用70岁为界 年龄相关的变化发生率在70-75岁间急剧增加. 异质性群体-生理年龄,肿瘤发病与死亡（1996-2000年）,所有癌肿 肺癌 年龄 发病率 死亡率 发病率 死亡率 65 228.1 68.5 24.0 19.2 65 2224.5 1128.0 352.3 316.6,器官功能减退,心脏-水化 肾脏-GFR下降-铂类制剂 肝脏-解毒 治疗的耐受性下降,认知功能减退,记忆力丧失 阿尔茨海默氏病 听力眼力下降 影响病人服药,难以遵守处方药.,肝功能变化,年龄相关肝脏的变化 肝脏血流量减少 肝脏体积减小 细胞色素P450酶活性下降 妨碍药物的清除,增加药物间相互作用的危险.,胃肠道变化,吞咽困难-常见 药物吸收延迟,减少,正常组织对抗肿瘤药物敏感性增加,干细胞储备减少 催化有毒性药物代谢功能下降 功能组织下降-功能储备低下,老年人中化疗常见毒性,骨髓抑制： 中性粒细胞减少、血小板减少、 贫血？ 粘膜炎： 口咽食管、肠 心脏毒性 外周神经毒性 中枢神经毒性： 认知下降、delinum、脑功能障碍,合并疾病数年龄相关性增加,年龄(岁) 合并疾病平均数 55-64 2.9 65-74 3.6 75 4.2,合并疾病,年龄相关合并疾病的趋势 年龄(岁) 严重合并疾病的发生率(%) 45 12 45-59 28 60-74 53 75 63,常见的合并病,慢性疾病 原先存在的异常 老年性综合征 糖尿病 外周神经 虚弱 COPD 精神状态 尿失禁 心绞痛 心脏功能 抑郁 心肌梗塞 营养不良 平衡失调,年龄70岁以上NSCLC病人合并疾病(n=698),合并疾病 病人(%) 心血管 60.3 呼吸 35.6 消化/肝胆系 31.6,合并疾病的权重指数,指定疾病 状况 的权重 1 心肌梗塞,充血性心衰,外周血管性疾病, 脑血管病,痴呆,COPD, 结缔组织病, 溃疡性疾病, 糖尿病 2 偏瘫,中重度肾脏疾病,糖尿病伴终末器 官损害, 肿瘤, 白血病, 淋巴瘤 3 中度或重度肝脏疾病 4 AIDS,Pharmacodynamics,Rudd: DDP-induced DNA adducts（外周血WBC）排出延长（24 vs 90h) DNA修复减缓，细胞内药物代谢速度下降 药物耐受性增加 p-GP表达增加 Senescent细胞产生肿瘤-凋亡障碍 缺氧-乏氧细胞增加,伴随药物使用,65岁人中78%使用处方药 39%-五种或更多的药物 65岁人中90%使用非处方药事实是 许多是医生未注意到.,社区老年人用药种类(瑞典, n=4642),药物数量 病人比例(%) 0 22.3 1-2 21.1 3-4 17.7 5-6 13.5 7-9 12.6 10 12.8,接受5种不同药物的病人中理论上竞争细胞色素P450酶,肿瘤试验不能代表典型的癌症患者,65岁(%) 总人群 进入临床试验的人群 乳腺癌 49 45 肺癌 67 35 结肠直肠癌 70 41 胰腺癌 71 33 卵巢癌 44 31 白血病 54 24,N=29,350.为1995-2002年经FDA注册的抗癌药或上市药新适应症而逐渐累积的老年病人.,恶心/呕吐,危害：代谢的失衡、自我护理和机体功能的减退、营养缺乏、厌食、PS评分和心理状况逐渐恶化、伤口难以愈合、食道撕裂、治疗依从性下降。 化疗引起恶心和/或呕吐发生率和严重程度：化疗药物种类、剂量、用法、个体差异。发生率为7080，先期性N/V在1044。 25-50%病人延缓或拒绝进一步治疗。,老年人N/V,后果比年龄人严重 脱水 电解紊乱 食管损伤 神志模糊常见 营养不良比例高,详细老年情况评价,评价指标 评价内容 功能状态 PS、ADL、IADL 合并疾病 数目、严重程度 社会经济 生活状况、伴随或护理人员 认识功能 Folsteins minimental status 情感状态 Geriatric depression scale 药物 种类、量、相互作用 营养状态 Mini-nutritional assessment(MNA) 老年综合征 Dementia, Delinum, 抑郁，Falls, 忽视或abuse， 自发性骨折,当前止吐指南,致吐性 放疗 化疗 急性 延迟性 高度 5-HT3 RA 同左 5HT3 RA或甾体 甾体类 类多巴胺RA 中度 5-HT3 RA 甾体类 无预防措施 或多巴胺RA 轻度 5HT3 RA prn 无预防措施 同左 或多巴胺RA,老年人是否接受了充分的止吐治疗,推荐糖皮质激素联合5-HT3 RA 老年存在激素使用禁忌证 60%有心血管病 11.2%糖尿病 接受NSAID治疗-激素性糜烂和溃疡,老年止吐治疗考虑,简单方便的剂量方案 作用时间长 具有良好的安全性 药物间相互作用危险性低 没有心血管风险 不受肝肾功能状态的影响,5HT RA对Cyp 450的影响,Cyp1A1/1A2 Cyp2D6 Cyp3A 格拉司琼 恩丹司琼 多拉司琼 托烷司琼 ,细胞色素P450多态性对药物代谢的影响,酶抑制/弱代谢(Cyp2D6) 酶活性降低,减慢药物代谢, 增加药物间相互作用, 增加不良反应时间, 避免作用已知抑制或受遗传达室多态性影响的药物 酶诱导/超速代谢型(Cyp2D6) 酶活性增加, 加速药物清除, 潜在降低药物效力, 避免应用已知诱导或受遗传达室多态性影响的药物,5HT理学RA与其它药物间的相互作用,恩丹西酮 DDP, CTX, 帕罗西汀, 利福平, 曲马多 多拉司琼 利福平, 西米替丁 托烷司琼 利福平, 苯巴比妥 格拉司琼 尚未发现,各种5-HT3 受体拮抗剂的受体亲和力,pKi 值, log Ki in nM; Upt, 摄取部位,Van Wijngaarden I et al. Eur J Pharmacol 1990 Blower PR. Eur J Cancer 1990,凯特瑞对5-HT3 受体具有无可比拟的 拮抗作用,与其它5-HT3受体拮抗剂相比，凯特瑞副作用轻微 凯特瑞不影响心脏传导，没有在心脏方面的注意事项 凯特瑞无中枢神经方面的副反应，如视力模糊、头晕 凯特瑞无能够引发中枢神经系统副反应的外周结合位点,凯特瑞在副作用方面占有优势,健康志愿者应用5-HT3受体拮抗剂后出现的不良反应,Upward JW et al. Eur J Cancer 1990 Hunt TL et al. J Clin Pharmacol 1995 Keung AC et al. Biopharm drug Dispos 1997,与细胞毒性治疗药物联合应用时， 5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反应,心脏毒性,随着对心血管系统的不良刺激（作用）的累积，心血管事件的发生率可能随之增加,心脏毒性的易感因素,CINV防治中的心脏毒性作用,*p0.05, *p0.01,5HT3受体拮抗剂对健康成人的心脏毒性,*p0.05; *p0.001; HR, 心率,静脉应用5HT3受体拮抗剂防治CINV 的心脏毒性作用,*p0.05,5-HT3受体拮抗剂心脏毒性作用的潜在机理,Kuryshev YA et al. J Pharmacol Exp Ther 2000,ND, 无文献,肾肝和心脏损害应用上的注意,药物 肾损害 肝损害 心脏损害 OS 清除率下降 严重肝损者 心绞痛，ECG变化 41 日用量8mg 低血压，心动过速 GS 不变 清除率下降 ECG变化很少见， 50，不需 无临床意义 调整