胰腺炎的诊断和治疗.ppt

急性胰腺炎,常见急腹症之一 由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致 轻者病情自限，重者死亡率高,重症胰腺炎病因和发病机制,胰腺腺泡损伤,胰管梗阻与胆汁反流 高脂高蛋白质饮食 乙醇（酒精） 缺血低灌注,胰管梗阻与胆汁反流,共同通道学说 胆石嵌顿 胆汁反流 激活胰蛋白酶 胰腺腺泡损伤 胰管梗阻 原因不明性急性胰腺炎，胰管/胆管分别开口者 91%由于一过性小结石嵌顿 胰管梗阻,胆源性胰腺炎,胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，或炎症/水肿/痉孪 胆汁经共管逆流入胰管 激活胰酶 胆石排泄过程中，Oddis括约肌麻痹性弛缓 胆汁反流致胰管 激活胰酶 胆汁中的毒性物质直接损伤胰腺,高脂高蛋白质饮食,高脂肪高蛋白 刺激CCK释放 释放胰酶 胰腺腺泡细胞 乙醇可使胰腺腺泡对CCK致敏,乙醇（酒精）,刺激胃泌素泌酸，刺激胰液分泌和壶腹部痉孪 改变胰液内蛋白质成份 蛋白质栓子阻塞胰管 溶酶体酶 胰蛋白酶原/胰蛋白酶原抑制物的比率 改变体内及胰腺的脂质代谢，细胞膜的流动性和完整性改变 腺泡细胞对CCK刺激的细胞内酶原颗粒对蛋白质的分解,缺血低灌注,缺血与低灌注可使胰腺腺泡对酶的降解性损伤更为敏感,胰腺腺泡损伤的源由,胆石 微小结石嵌顿,胆汁反流入胰管,胰管梗阻,高脂高蛋白饮食,CCK分泌,乙醇,刺激胰腺分泌,Oddi括约肌经孪,缺血,胰腺分泌阻断,胰酶激活,溶酶体酶释放,胰腺腺泡,损伤,低灌注,腺泡损伤后的变化,胰酶的激活与释放 细胞因子的释放 胰腺微循环障碍和血管通透性增加 感染-第二次打击,胰酶的激活与释放,胰蛋白酶激活其它酶类： 糜蛋白酶 色氨酸/酪氨酸/苯丙氨酸 弹力蛋白酶 弹力纤维 蛋白质溶解播散 磷脂酶A2 水解磷脂 破坏膜磷脂结构 血管通透性 以及缺血 导致： 胰腺自身消化 胰周脂肪的炎症 通过激活的细胞因子释放入血引起其余脏器病变,水解,水解,细胞因子的释放,IL-1 IL-6 TNF- IL-8 炎症扩散/血管内皮肿胀/血流淤滞,IL-8 中性粒细胞 组织损伤 氧自由基 PAF 血管通透性增加 多脏器功能衰竭,胰腺微循环障碍和血管通透性增加,胰小动脉收缩,血管通透性增加,TXB2,胰腺血流量减少,内皮素,胰腺灌注减少,感染-第二次打击,PAF,肠管通透性增加,细菌菌丛移位,胰腺炎症,巨噬细胞激活,高细胞因子血症,多脏器功能衰竭,IL-6 IL-8,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞 中性粒细胞激活 迁移入组织,胰腺受激活释出,释放细胞因子 IL-1 IL-6 IL-8 TNF-a PAF,激活 补体 凝血-纤溶系统,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,胰腺坏死炎症,降解细胞外基质,肠管屏障功能失常,内皮细胞损伤,重症胰腺炎多器官功能衰竭的发生机制,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染，内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功能失常,器官衰竭,重症胰腺炎并发症的发生机制,ARDS,PLA2 破坏II型肺上皮细胞 表面活性物质 巨噬细胞空泡化 清除蛋白的能力 中性粒细胞积聚在肺 释放弹力酶/氧自由基 破坏组织 PLA2 PAF 血管通透性,DIC,腹腔/腹膜后渗液,低白蛋白血症,低血容量性休克,微循环血流淤滞,凝血-纤溶失衡,DIC,胰性脑病,PLA2,脑灰白质脱髓鞘,PAF,脑血管通透性增加,胰性脑病,感染性坏死/胰腺脓肿,感染性坏死 2周 胰腺脓肿 24周 病菌： 自身的肠道杆菌和球菌 大肠克雷勃肠杆菌肠球菌链球菌,临床表现,腹痛 95% 突然发作 饱餐或饮酒后发生 与体位相关 恶心呕吐 呕吐后腹痛不缓解 发热 中等度以上 黄疸 暂时性胆道梗阻：发病后12天出现，几天内下降 胆总管结石： 黄疸持续不退 胆总管受压： 黄疸第二周出现 （胰腺囊肿压迫）,临床表现,低血压及休克 ARDS 急性肾功能衰竭 循环功能衰竭 胰性脑病 代谢异常 低钙血症 （ 2mmol/L 1.75mmol/L 预后不良） 高脂血症 高血糖 血凝异常,并发症,局部并症： 胰腺脓肿 24周 胰腺假性囊肿 34周 全身并发症： 多脏器功能衰竭 慢性胰腺炎 糖尿病,胰腺炎严重程度及预后的评估指标,Ranson标准 Glasgow标准 Banks标准 APACHE II评分法 (acute physiology and chronic health evaluation) CT分级 1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准,CT分级,A级： 正常 B级： 胰腺肿大 C级： 炎症局限胰腺和胰周脂肪组织 D级： 胰周单个液体积聚 E级： 胰周两个或多个液体积聚 (72h内）,亚特兰大国际胰腺炎讨论标准,轻症： 无器官衰竭或局部并发症 重症： 有器官衰竭(休克/肺衰/肾衰/胃肠出血) 或局部并发症(胰腺坏死/脓肿/假性囊肿),轻重型胰腺炎的鉴别,CT分级 亚特兰大标准,治疗原则,坏死不伴感染 内科保守治疗 坏死伴感染 细针穿刺 细菌培养 抗菌素 内科治疗 手术扩创 伴结石性胆管梗阻 单个结石： 柴芍承气汤+茵陈蒿汤 多个结石： ERCP （72h),治疗原则,抑制胰酶的分泌与活性，稳定腺泡细胞溶酶体膜， 减少胰组织坏死 补充血容量，纠正低蛋白血症 改善胰腺的微循环，抑制胰腺及肺脑腹膜的 血管通透性 抑制炎症细胞因子的释放及中性粒细胞的迁 移渗出,治疗原则,改善肠麻痹，恢复胃肠道运动与吸收功能 补充营养，调整细胞内外的水电解质平衡 防止 感染 重症胰腺炎并发症的防治,抑制胰液胰酶的分泌与活性,禁食，胃肠减压 抗胆碱能药物 疗效有争义，副反应多 胃肠激素 胰高糖素 降钙素 生长抑素 施他宁 250g 静推，3000 g 静滴/24h 善得定 0.1mg 静推, 0.6mg 静滴/24h 机理：抑制胰酶分泌 抑肽酶，FOY，5-FU，加贝脂,补充血容量/纠正低蛋白血症,血浆 400600ml/病初 以后 200ml/天 生大黄 降低血管通透性 白蛋白 10g/天 胶体晶体平衡，30004000ml/天，以后适当 减少（以舌质湿润为准）,改善胰腺的微循环,丹参 抗凝作用 自由基清除剂 生大黄 降低血管通透性,抑制炎症细胞因子的释放,生长抑素 TNF IL-6 IL-1 IL12 中药复方 抑制巨噬细胞 5-FU IL-4 IL-10,恢复胃肠道运动与吸收功能,柴芍承气汤 柴胡 枳实 胃排空 厚朴 玄明粉 小肠蠕动 生大黄 结肠蠕动和排空,水电解质平衡,静脉高能营养 发病23天后 补钙 12g/天 纠正低钙血症 纠症水电解质紊乱,防止 感染,抗菌素选择原则 亲脂性 离子化率在碱性pH中稳定 穿透性强 喹诺酮类 灭滴灵 泰能 中药复方,重症胰腺炎并发症的防治,糜烂性胃炎并上血： PPI H2受体阻止剂 ARDS： 支气管肺泡灌洗 pO2 8kPa (肺叶肺间质水肿） 灌洗液中加Dx40mg PEEP 弥漫性肺间质水肿 胞二磷胆碱30mg/Kg静滴 （抑制PLA2） DIC： 小剂量低分子肝素,重症胰腺炎并发症的防治,胰性脑病： 20%甘露醇250ml bid 丹参 醒脑静 心衰： 强心利尿 假性囊肿： 手术 CT引导下穿刺 高血糖： 胰岛素 防疾病反复：严格禁食4周 忌脂流质 蛋白饮食,展望,抗炎细胞因子 重组IL-10 促炎细胞因子抗体 TNF- Lexipafant 上述治疗已进入II期临床,手术问题,手术趋向延迟 无菌性坏死不手术 手术指征趋于缩小 胆结石梗阻引起急性化脓性胆管炎症 局部并发症（感染性坏死/脓肿/假性囊肿） 支持疗法不能改善者,慢性胰腺炎,五联征 上腹疼痛 胰腺钙 胰腺假性囊肿 糖尿病 脂肪泻 胰腺内外分泌障碍,胰腺外分泌功能试验,8090% 异常 直接刺激试验 原理：胰泌素 胰液/碳酸氢钠 1u/Kg胰泌素 收集十二指肠液 胰液分泌量 2ml/kg) 碳酸氢钠浓度 90mmol/L),胰腺外分泌功能试验,间接刺激试验 Lundh试餐试验： 十二指肠液中胰蛋白酶浓度 6IU/L为胰功能不全 BT-PABA试验： 原理： 胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而释 出PABA，后者经小肠吸收后从尿中排出。 口服BT-PABA500mg, 收集6小时内尿液 正常人PABA回收率： 72.96.9% 慢性胰腺炎： 51.411.3%,吸收试验,粪便脂肪和肌纤维检查 正常人进食100g脂肪，粪便中脂肪排泄量 6g/D(72h) 70g蛋白，粪便含氮量2 g/D 维生素B12吸收试验 口服碳酸氢钠/胰酶片能纠正 胰分泌不足,胰腺内分泌测定,血清CCK测定 正常值: 30300pg/ml 慢性胰腺炎8000pg/ml 血浆胰多肽（PP）测定 正常空腹: 8313pmol/L, 餐后PP 慢性胰腺炎 血浆胰岛素测定 空腹多正常，口腹葡萄糖/D860/胰高糖素不升高,慢性胰腺炎的治疗-腹痛,美国胃肠道临床委员会推荐的慢性胰腺炎处理指南 非特异性治疗 止痛剂 抗抑郁药 降低胰腺内压力 抑制分泌: PPI或H2R, 生长抑素 胰酶替代治疗 减轻梗阻: 内镜下安放支架;内镜下取胰石 手术治疗 改善神经传导 改善氧化作用