药品经营许可证零售筹建申请表.doc

药品经营许可证（零售）筹建申请表申请事项 筹建药品经营许可证（零售） 申请拟办企业名称 申请拟办企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填 表 须 知1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交授权委托书（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。填写日期 年 月 日博罗县市场监督管理局制表1提交材料目录（只填写提交的材料目录）1药品经营许可证（零售）筹建申请表（1份）；2拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证、资格证明（复印件各1份，验原件）3工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件）4申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交行政许可授权委托书，5其他表2药品经营许可证（零售）筹建申请表申请单位（人）(盖公章或签名)法定代表人联系电话企业负责人联系电话质量负责人联系电话企业拟经营地址营业面积 平方米企业拟设仓库地址仓库面积 平方米经营方式经济性质申请经营范围经营类别：处方药 非处方药 乙类非处方药具体经营范围：中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（预防性生物制品除外）拟配备的主要设施设备清单设备名称规格型号数量设备名称规格型号数量备注：1、有“”的栏目中，需选中的划“”，不需选中的则划“”；本表涂改无效。2、表中所填经营地址和仓库地址须具体到门牌号码、栋或幢、楼层、商铺号或房号；所填地址路名、门牌号码与房产证明不一致的，应提供所在地居（村）委会或公安部门出具的证明；房产证明确未对栋或幢、楼层、商铺号或房号进行编号、不能详细描述地址的，可采用自编号的形式确定。3、申请人应对其所提交申请材料的真实性负责。违反药品管理法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品经营许可证的，吊销药品经营许可证，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。表3申请单位简况（由企业填写，个体不填）单位名称注册地址成立时间注册资金万元法定代表人身份证号码企业负责人电 话联系人联系电话传 真经营范围单位简介：保证声明本企业从未有违反药品管理法第76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 单位盖章： 年 月 日备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明 。此页不够的，可附加。 表4拟办药品零售企业法定代表人情况表姓 名身份证号码学历专业职称执业资格联系地址联系电话所在单位职务主要受教育经历主要工作经历从事药品经营质量管理工作年限 是否有药品管理法第76条、第83条规定的情形有 无本人签名备注：1、本表适用于药品经营许可证（零售）新办、变更申请过程中企业法定代表人填写个人简历。有“”的栏目中，需选中的划“”，不需选中的则划“”；2、药品管理法第76条规定：“从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动”；第83条规定：“违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。”表5拟办药品零售企业负责人情况表姓 名身份证号码学历专业职称或执业资格联系地址联系电话所在单位职务主要受教育经历主要工作经历从事药品经营质量管理工作年限 是否有药品管理法第76条、第83条规定的情形有 无本人签名备注：1、本表适用于药品经营许可证（零售）新办、变更申请过程中企业负责人填写个人简历。有“”的栏目中，需选中的划“”，不需选中的则划“”；2、药品管理法第76条规定：“从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动”；第83条规定：“违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。”表6拟办药品零售企业质量负责人情况表姓 名身份证号码学历专业职称或执业资格联系地址联系电话所在单位职务主要受教育经历主要工作经历从事药品经营质量管理工作年限 是否有药品管理法第76条、第83条规定的情形有 无本人签名备注：1、本表适用于药品经营许可证（零售）新办、变更申请过程中质量管理人填写个人简历。有“”的栏目中，需选中的划“”，不需选中的则划“”；2、药品管理法第76条规定：“从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动”；第83条规定：“违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。”表7拟办药品零售企业药学技术人员情况表姓 名身份证号码学历专业职称或执业资格联系地址联系电话所在单位职务主要受教育经历主要工作经历从事药品经营质量管理工作年限 是否有药品管理法第76条、第83条规定的情形有 无本人签名1、本表适用于药品经营许可证（零售）新办、变更申请过程中药学技术人员填写个人简历。有“”的栏目中，需选中的划“”，不需选中的则划“”；2、药品管理法第76条规定：“从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动”；第83条规定：“违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。”承 诺本人（企业）承诺：