icu常见心律失常的诊治课件

ICU常见心律失常的诊治,常见心律失常的病因,器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克 非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水电解质和酸碱平衡紊乱 低钾、高钾、低镁、低钙 引发心肌细胞的自律性、兴奋性、传导性异常 医源性因素 排查有无致心律失常或心肌损害药物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各种穿刺和介入 物理和化学因素 有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤 某些生理因素 ICU特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱,ICU常见心律失常的类型,根据心室律的快慢 快速型心律失常 缓慢型心律失常,快速型心律失常,心房纤颤、心房扑动 窄QRS波群心动过速 宽QRS波群心动过速 单形室性心动过速 多形室性心动过速 室扑、室颤,缓慢型心律失常,窦房传导阻滞 度、 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞,分类,根据解剖部位分类 窦性 房性 结性 室性,根据对血流动力学的影响,对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响,对血流动力学有明显影响,阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速 尖端扭转性室性心动过速 室扑、室颤 高度房室传导阻滞,对血流动力学有潜在影响,窦性心动过速 持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动 多源性/成对性室性期前收缩 R on T 型室性期前收缩 其中前三项主要取决于心室率，超过150次/分，血流动力学有影响；后二项有转为室颤的风险,对血流动力学无明显影响,窦性心动过缓 度房室传导阻滞 度型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速,诊断思维程序,病史及问诊要点 ICU患者心律失常可有症状或无症状而由心电监测发现 要询问既往心脏病史，评估目前心功能状态，以及伴发症状对整体病情的影响 查找有无服用可诱发心律失常的药物 查找是否存在引发此次心律失常的其他病因与诱因,诊断思维程序,常见诱因 原发性或新发的心脏病；心肌缺血 过度劳累、剧烈的精神或情绪刺激 各种原因所致氧供不足 严重的电解质紊乱 休克 心力衰竭 感染； 急性中毒（食物、药物、重金属等）,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论查体发现或监护显示心律失常，一般应做全导心电图。 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时，可做较长的心电图记录。 心电图的分析,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,P波的分析 心电图无P波，常提示房扑或房颤 逆型P波并紧接在QRS波之前或终末部常提示为房室结折返性心动过速或房室结心律 逆型P波位于QRS波之后较远处常提示房室折返性心动过速,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,RR间隔的分析 RR间隔完全不规则伴小 f 波，提示房颤 伴有传导比例不规律的F波，提示房扑 预激综合征伴心房颤动，不易与室性心动过速鉴别，能见到波并RR间隔绝对不等提示预激伴房颤,诊断思维程序-心电图的分析与诊断,宽QRS波群的分析与鉴别 80%提示为室性心律失常， 也可见于室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导 预激综合征,ICU心律失常的处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征 这些症状和体征是否由心律失常所致,血流动力学情况分析,胸痛？(提示心肌缺血或ACS？) 有憋气、呼吸困难（心功能不全？） 低血压（头晕、眩晕、末梢循环障碍？） 意识情况（脑低灌注？） 心律失常是上述症状和体征的原因，一般心率 150次/分或 35次/分。,治疗策略,血流动力不稳定 不要过份强调心律失常的诊断，而忽视病人的临床变化 首选电转复治疗或起搏治疗 尽快查找病因并采取针对性治疗,治疗策略,病人血流动力情况稳定 应根据病史 常规心电图 食管心电图 进行鉴别诊断，选择药物治疗或电复律,ICU心律失常处理程序,心房扑动,（1）P波消失，代之以连续出现的F波，间隔规则，同一导联形 态一致，以、avF或V1导联最清晰。 （2）F波频率多在250350次/分。 （3）F波与QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例4-6：1，提示伴有房室传导阻滞。 （4）R-R间距可规则，也可不规则。,心房纤颤,（1）P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的 f 波。 （2）f 波连续发生，频率多在350600次/分。 （3）f 波以、avF 和V1导联最清晰。 （4）V1导联 f 波1mv为粗颤型；f 波1mv为细颤型。 （5）QRS波群多与窦性相同，频率100次/分称为快速型心房纤颤； 频率100次/分为缓慢型心房纤颤。 （6）R-R间距绝对不规则。,心房纤颤/房扑,评估焦点 临床生命体征是否稳定 是否合并有心功能不全 是否有预激综合征 持续时间是否48小时,房颤/房扑,治疗焦点 去除诱因 控制心室率 毛花甙丙（西地兰）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小时内禁用，可以应用受体阻滞剂，以索他洛尔和艾司洛尔常用 转复心律 明确开始抗凝时间,窄QRS心动过速,类型： 异位性房速 多源性房速 室上性心动过速,室上性心动过速,窄QRS心动过速,明确诊断，确定治疗方案 刺激迷走神经操作 首选腺苷，以腺苷、ATP、维拉帕米、心律平常用 按室上性心律失常治疗原则处理,窄QRS心动过速（室上性）常用药物,宽QRS心动过速,预激伴室上速,宽QRS心动过速,室性心动过速,宽QRS心动过速,血流动力学稳定的 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 80%提示为室性心律失常，若肯定为室速，按室速处理。 也可见于室上性心动过速伴束支传导阻滞、差传、预激综合征，肯定为室上速并差传，按室上速处理。,宽QRS心动过速,血流动力学不稳定的 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，怀疑预激时禁用洋地黄类和异搏定。 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮，不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,单形室速,血流动力学稳定的： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复,室性心动过速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者，应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,多形性室速,血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物，如合心爽 先天性病因所致者首选受体阻断剂 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,稳定的单形或多形室速处理程序,心室扑动,（1）P波及QRS波完全消失。 （2）连续出现波幅较大、较 规则的波型。 （3）频率大约为250次/分。 （4）短时间不能消除，易发 生室颤。,心室颤动,（1）P-QRS-T波群消失。 （2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。 （3）频率约为250500次/分。 （4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。,室颤/无脉搏室速处理程序,关于治疗的目标,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,关于治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南 凡血流动力学不稳定的心律失常首选电复律 电复律无效者可用药物改善电治疗的效果。 可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,关于终止发作,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,缓慢型心律失常评估焦点,评估焦点 有无脑灌注不足表现 头晕、晕厥 阿斯综合征 血流动力学是否稳定 低血压,2nd Degree AV Block （型）,2nd Degree AV Block （型）, P波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。 QRS波脱落时的长R-R间期等于短R-R间期的倍数。 P波与QRS波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。,治疗焦点,阿托品、异丙肾上腺素 体外经皮心脏临时起搏 人工心脏临时起搏术,药物的选择 利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉 应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,病 例,病例：男，40岁，体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。,病 例,第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用。 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。 室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid。 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。,药物的选择 胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急性室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,药物的选择 胺碘酮,应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷,药物的选择 胺碘酮,应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,药物的选择 胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效,药物的选择 胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,药物的选择 胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,药物的选择 胺碘酮,心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,注意随访 最好每月随访一次 随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息 为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗,胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于甲状腺功能的改变 胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药 甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察 明显的化验改变伴有症状，只有停药 恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。,恶性心律失常治疗的经验,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复