表皮生长因子与皮肤软组织扩张器联合治疗体表瘢痕.doc

表皮生长因子与皮肤软组织扩张器联合治疗体表瘢痕 作者：张蕊 汪涛 刘大海 王代文 骆艳杰【摘要】 目的 观察重组人表皮生长因子(rhEGF)在皮肤扩张术中的应用效果与临床可行性。方法 35例患者共76个扩张器，随机分为治疗组（40个扩张器）与对照组（36个扩张器）。治疗组在常规扩张的同时，扩张囊内注入rhEGF，对照组仅进行常规扩张。测量两组扩张致额定容量所需的时间，皮肤扩张率及软组织即时回缩率，采用自身对照的方法进行比较分析。养皮期我们在30例治疗组扩张皮肤的表面涂布不同厚度的贝复新(rhEGF凝胶)，并与未涂药物的皮肤作比较，以观察对皮瓣即时回缩率的影响，并进行胶原含量，/型胶原比率(%) 的测定和病理切片分析。结果 注水时同时加入rhEGF能使扩张器扩张至额定容量的时间明显缩短，即时回缩率较对照组减少，皮肤扩张率则明显增加。治疗组胶原纤维束粗而密，/型胶原比例降低。皮肤表面涂一定厚度(0.5mm)的贝复新，可有效减轻皮瓣的即时回缩率。结论 注水时同时给用rhEGF能缩短注水时间，促进皮肤扩张，降低皮瓣回缩率，提高皮瓣质量，改善治疗效果。外涂一定厚度的贝复新则可降低皮瓣的即时回缩率。 【关键词】 重组人表皮生长因子 贝复新(rhEGF凝胶) 皮肤扩张技术 胶原皮肤扩张方法常用于体表瘢痕的整形，但周期较长。我们将rhEGF注射于扩张器中，以期加快扩张速度，更好地修复各种体表瘢痕，达到了预期效果。现报告如下。1 临床资料 2002年3月至2008年8月我科共收治患者38例，其中男性26例，女性12例，年龄1254岁，均为烧伤后体表瘢痕。共埋置扩张器84个，因并发症的原因，最终完成研究共有35人76个扩张器。头皮32个，面部18个，胸腹部18个，四肢10个。扩张器容量100500ml，其中500 ml容量22个，250 ml容量24个，200 ml容量16个，100 ml容量14个。扩张器系西北硅橡胶厂出品，批号为200108-200190。rhEGF为上海大江股份有限公司生物制药公司生产的重组人表皮生长因子recombinant epidemical growth factor, rhEGF，(批号520020218和20040501，5000IU /ml，15 ml/支)。贝复新(重组人表皮细胞生长因子外用凝胶，为上海大江股份有限公司生物制药公司生产，批号20030101和20050412，21000IU/ 5g/支)。测量羟脯氨酸的测试盒为南京建成生物工程研究所生产(批号20041197和200732458)。2 方法2.1 根据二期手术皮瓣设计选取扩张器容量，按常规手术方法埋植扩张器。术中适量注水，术后一周始每34天注水一次。选择同一病人相同容量的一对扩张器随机分为实验组和对照组。治疗组以每10ml盐水加入rhEGF 1ml的浓度给药；对照组仅作常规注水，两组每次注水量均以患者稍感局部疼痛，及局部皮肤色略显苍白为度；总注水量为扩张器额定的容量。2.2 养皮期间选择注射了rhEGF的扩张皮瓣共30例，于其表面外涂贝复新，并同没涂药的注射了rhEGF的扩张皮瓣作对比。依涂药厚度不同共分为3组(每组10例)，即0.25mm组，0.50mm组，0.75mm组。实验组在扩张皮肤表面涂布贝复新(重组人表皮细胞生长因子外用凝胶)后，外盖一层凡士林纱布，每日2次(早8点和晚8点)，每次涂药前用清水洗去上次残留药物，连续使用直到术前一天终止。对照组仅外盖一层凡士林纱布。2.3 皮肤扩张率的计算：第一次注水前先用标记笔在扩张器表面皮肤的中央部画出1.0cm1.0cm正方形区间，以后每次注水前根据遗留的痕迹重新描绘，用于观察扩张器顶部中央区皮肤的扩张率。注水达到额定量后，测量描绘线所在区域的面积，减去原始面积（1 cm2）后为净增面积。皮肤扩张率=净增面积/原始面积100%。2.4 软组织即时回缩率的计算：二期手术时，先在扩张皮肤的顶端用亚甲蓝标记出1.0cm1.0cm正方形区间，皮瓣转移后再测量正方形区间的面积。软组织即时回缩率=(术前面积-术后面积)/术前面积100%。2.5 注水完毕后，分别取治疗组与对照组的皮肤标本进行常规HE染色，观察表皮及真皮层厚度，细胞数目，胶原纤维排列等情况。2.6 创面羟脯氨酸(OHP)含量检测：OHP含量测定用化学比色法，具体操作按试盒说明书进行。创面/型胶原比例测定：胶原提取采用乙酸胃蛋白酶法，胶原检测采用酶联免疫吸附试验1。2.7 对扩张皮肤进行随访，时间90天380天，失访3例。2.8 统计学处理：结果用均数标准差(s)表示，两样本均数行t检验，规定P<0.05为相差显著，P<0.01相差非常显著。3 结果3.1 本组38例84个扩张器中，有3例8个扩张器因外露、渗漏等并发症未能正常完成二期手术、退出本研究。共有76个扩张器列入研究范围，其中有40个为治疗组（加用rhEGF），36个为对照组（常规扩张）。治疗组扩张至额定容量的时间明显缩短，即时回缩率较对照组减少，皮肤扩张率则明显增加。治疗结果见表1。表1 rhEGF组与对照组各项观察指标的比较（略）与对照组比较, P>0.05, P<0.053.2 传统的皮肤扩张措施分注水期和养皮期，养皮期一般为23周，目的是维持皮肤的持续扩张，减轻皮瓣回缩。这段时间无任何处理。为了改善扩张后皮肤的质量，我们特设计在这一时期外用贝复新直接涂布于扩张皮肤的表面，以观察对皮肤的回缩有无影响。设定注射了rhEGF的扩张皮肤为观察及对比对象，以便于分析。为摸索出最佳剂量，依外涂药物的厚度不同共分为3组(每组10例)，发现外涂贝复新的厚度需在0.50mm以上(含0.50mm)，皮肤的即时回缩率才能显著降低；药物厚度增加到0.75mm时，皮瓣的即时回缩率，以及术后皮肤面积与0.50mm组无明显差别。见表2。表2 不同厚度的贝复新外涂后对扩张皮瓣即时回缩率的影响（略）与对照组比较,P>0.05,P<0.05；与0.75mm组比较，*P>0.053.3 注射rhEGF后，皮肤中羟脯氨酸含量增高，/型胶原比例降低，见表3。 表3 扩张皮肤中羟脯氨酸含量(g/t)及/型胶原比例（略）与对照组比较,*P<0.053.4 组织学检查:治疗组与对照组相比，表皮细胞增生明显，表皮层明显增厚，棘细胞和颗粒细胞层数增加，基底细胞数目增多且呈长柱状，细胞核肥大，染色质变浓，排列密集，表皮钉突粗长，真皮层轻度变薄。胶原纤维束粗而密，弹力纤维明显增加，成纤维细胞及毛细血管密度增高。4 讨论4.1 表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)是由53个氨基酸组成的多肽，广泛存在于人体多种组织与体液之中，是一种能广泛刺激细胞增殖的生物活性物质，通过自身磷酸化等一系列生化反应，诱导或调控细胞增殖基因，启动创伤修复过程。多类细胞群的生长对EGF的局部刺激能做出灵敏应答，尤其是对上皮细胞具有强烈的促进生长作用，且为这些表皮细胞的更新所必需2。研究表明EGF在细胞增殖过程中起启动和推进作用，它促进表皮细胞的增殖不仅发生在基底层，还可在表皮的多层面上，从而能迅速增加表皮细胞数量及表皮层厚度。外源性重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor, rhEGF)是通过基因工程获得的与天然EGF活性和结构高度一致的产物，研究证实它们的生物学流行性相同3，因此被广泛用于促进创面的修复与愈合。动物实验和体外人上皮细胞培养均证明rhEGF 具有加速上皮生长的作用4。4.2 皮肤扩张术作为整形外科的一项基本技术已经广泛应用于临床，但存在扩张周期长的缺点5，严重制约了它的应用，如何进一步缩短扩张时间成为该领域的研究重点。周庆红等6在外用rhEGF凝胶促进组织扩张的临床观察中发现,该方法除了能达到促进皮肤扩张外，最大优点在于不增加病人痛苦和医护人员的工作量。但使用的基质氮酮在一定程度是破坏了皮肤的屏障，如不注意局部皮肤的清洁卫生，就招致感染的发生从而导致扩张的失败。笔者在养皮期直接使用贝复新外涂于扩张皮肤的表面，则可避免氮酮对皮肤的破坏作用。表2的结果说明0.50mm的厚度为最适剂量。4.3 皮肤无论是增生还是修复过程中形成的结缔组织主要成份是纤维细胞及其产生的胶原蛋白。胶原是构成创面的基质，而羟脯氨酸是合成胶原的特有材料，在胶原中的含量相当恒定。本研究中经rhEGF治疗的扩张皮肤中羟脯氨酸含量显著高于对照组(P<0.05)，提示rhEGF有促进皮肤扩张的作用。皮肤中、型胶原含量较高，型胶原是一种新合成的胶原，在创面修复和增生过程中以型胶原为主。有实验证明型胶原还可促进表皮细胞增殖7。当胶原中新生胶原增加时，型、型胶原比值降低。本实验结果显示：治疗组/型胶原比值显著低于对照组，表明合理使用外源性rhEGF能促进新生胶原增加，从而加快细胞外基质的重建，加速皮肤扩张。4.4 组织学研究表明，扩张后皮肤面积增加的来源有:（1）细胞数量的增加，（2）在囊内压牵拉作用下细胞间隙增宽，形态被拉长，同时导致细胞间质增生，（3）在表面张力增加时也使邻近组织受至牵拉，产生蠕变而向扩张区移动8。其中弹性拉伸和蠕变是扩张后皮肤回缩的主要原因，而只有细胞数量的增加才是额外皮肤产生的主要因素。本实验均设计自身相同部位进行对照，旨在忽略因不同部位皮肤角质层厚度不同导致的rhEGF透皮率不同，从而影响实验结果的因素。从实验结果上看，相同的扩张时间治疗组扩张器内平均注液量，扩张器顶部皮肤的扩张速率均较对照组明显增加(P<0.05和P<0.01)，而完成扩张的时间则较后者大幅度缩短，扩张后皮瓣即时回缩率也显著小于对照组(P<0.05)，说明外用rhEGF能促进扩张皮肤组织细胞的增殖，使新生皮肤过程缩短，提高了组织的修复速度和质量，从而达到了既增加扩张皮肤的面积，缩短扩张时间，又减少扩张皮瓣即时回缩率的目的。4.5 rhEGF的剂量依据参考文献5和7。在随访过程中，未发现扩张皮肤异常增生的现象，从另一侧面证实了rhEGF的用量的安全性和有效性。本组资料表明，rhEGF促进皮肤扩张以祛除体表瘢痕，切实可行。【参考文献】 李立瑞 细胞外间质的生物化学及研究方法M北京: 人民卫生出版社, 1988, 172181,2322352 付小兵, 王德文 现代创作修复学M北京: 人民卫生出版社, 1999, 1622093 Jahovic N, Guzel E, Arbak S, et al The healing-promoting effect of saliva on skin burn is medicated by epidermal growth(EGF)JBurns, 2006, 30(6): 5315384 郑 军, 黄晓元, 韦 星 重组人表皮生长因子促进大鼠皮肤创面愈合的研究J中华整形外科杂志, 2005, 21(5): 3793835 鲁开化, 郭树忠, 艾玉峰，等. 皮肤扩张术20年临床应用的回顾J中国实用美容整形外科杂志, 2005, 16(4): 2106 周庆红, 郭树忠, 舒茂国，等.