儿童医疗与幼教课件

兒童醫療保健與幼教 共同之課題,台東聖母醫院 (2009/2-) 喻永生,喻永生,學歷： 哲學博士 美國德州大學蓋衛斯頓分校生物醫學研究所（9/1983 - 9/1987） 醫學士 國防醫學院醫學系（8/1972 -7/1979） 經歷： 國泰綜合醫院小兒部新生兒加護病房主任（8/2007-） 國防醫學院小兒學系兼任副教授（8/2007-） 三軍總醫院小兒部主任（11/2001-7/2007） 擔任國防醫學院教育常務委員會常務委員（1997-2000, 2003-2007） 中華民國小兒科醫學會 理事 （1996 -1998 ） 中華民國新生兒科醫學會教育及學術委員會主任委員 (2007-) 中華民國新生兒科醫學會理事 （1995 1999, 2001-2003, 2005-） 康泰兒童糖尿病夏令營責任醫師 （1993 - 2007） 中華民國唐氏症基金會顧問醫師 ( 1998- ) 國防醫學院附屬愛德幼稚園財務董事 （1994-1996） 台北市古亭國小家長會會長 （1997-1998） 台北市螢橋國中家長會會長 （1996-1997）,兒童醫療保健與幼教共同之課題,人口結構改變所造成之影響 兒童醫療新興之疾病與教育服務需求,人口結構改變所造成之影響,少子女化 高齡化 移民,對兒科醫療之影響,少子化後兒童醫療之衝擊,家屬要求增高，醫療糾紛多。 健保給付偏低，兒科成為醫院中之弱勢。 兒科工作量大，住院醫師不願選。 醫院要求業績，新興疾病興起。 感染性疾病減少，殘障存活率增加。,兒科專科護理師訓練計畫提案 提案說明 (9/24/2008),兒科住院醫師人力不足、急重症照顧人力逐年流失嚴重影響病患照顧之品質。 現有專科護理師訓練計劃主要含內、外科，訓練及考試內容均不符合兒科專業需求，現實面對兒科而言教考用不能合一。,衛生署核定訓練容量 93年度 94年度 95年度 96年度 240名 240名 240名 240名,兒專報考人數（第一次參與甄審者）： 91年度 201人 92年度 214人 93年度 158人 94年度 134人 95年度 122人 96年度 108人,新生兒次專科醫師訓練人數： 93年度 32人 94年度 28人 95年度 25人 96年度 22人 97年度 18人 98年度 11人*,兒童醫療的危機 台灣兒科醫學會理事長 林奏延,有健康的兒童才有國家光明的未來，我們無法坐視台灣的兒童醫療繼續沈淪，因此謹代表全體兒科醫師提出呼籲： 一、不應用成人的角度看待兒童醫療，政府的相關 政策應當以兒童為本位； 二、法令規章應該考慮兒童的特殊需求，兒童醫院需要正名，也需要獨立的評鑑標準； 三、健保局應明文規定三歲以下幼兒的第一線醫療，應由兒科專科醫師負責。,兒童醫療保健與幼教共同之課題,人口結構改變所造成之影響 兒童醫療新興之疾病與教育服務需求,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,新興疫苗,卡介苗 B型肝炎疫苗 小兒麻痺疫苗口服疫苗 白喉百日咳破傷風三合一混合疫苗 新型三合一B型嗜血桿菌疫苗四合一混合疫苗 四合一去活性（注射型）小兒麻痺疫苗五合一混合疫苗 五合一 B型肝炎疫苗 六合一混合疫苗 麻疹德國麻疹腮腺炎病毒疫苗 水痘疫苗 A型肝炎疫苗 流感疫苗 輪狀病毒疫苗 肺炎雙球菌疫苗 子宮頸癌病毒疫苗,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,Obesity is a disease!,Etiology,The etiology of childhood obesity is a complex interaction of genetics, food intake, and physical activity levels.,Parents obesity is a risk factor,BMI,Body mass index (BMI = weight (kg)/height2 (m2) is a good indication of body fat. In children, it clearly decreases from1 to 6 years of age and then increases up until the teenage years and the start of adulthood. Thus, in children, it is not possible to refer to a single BMI value. An international definition of obesity has recently been formulated by the International Obesity Task Force (IOTF): it is based on reference curves representing BMI values as a function of age. Overweight and obesity in childhood are defined by international BMI curves passing through 25 and 30 kg/(m2) at age 18.,Body Fat Scales,Bioelectrical Impedance Analysis,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,身材矮小的定義,在同年齡、同性別及同種族比較時，該孩童的身高在正常生長曲線圖中小於第三百分位或低於兩個標準差。,可能造成身材矮小的各種疾病,先天性骨骼發育不全。 子宮內發育遲緩。 先天性身材矮小症候群：如染色體異常、透納氏症候群 。 長期營養不良。 長期使用類固醇及其他影響生長的藥物。 各種慢性病：如先天性心臟病、肺部慢性病、腸胃道疾病、慢性腎臟病、貧血、免疫方面疾病或先天性代謝異常等。 內分泌疾病：生長激素缺乏、甲狀腺功能過低，或控制不好的糖尿病。,實驗室檢查,血液、尿液常規檢查，血液生化檢查（如肝功能、腎功能等）、動脈血液氣體分析等。 骨齡檢查：對於六個月至十二歲大的孩童，通常以左手及左手腕的光影像顯示骨骼發育情形，據此判定骨齡。 染色體檢查。 內分泌檢查：如甲狀腺功能測定，測定生長激素等。在測定生長激素時，通常先運動或投以藥物刺激腦下垂體（如Clonidine 或 Insulin等），以得到較準確的結果。 頭部電腦斷層或核磁共振造影檢查。,骨齡檢查,8歲女孩的骨齡X光片,15歲女孩的骨齡X光片,生長激素的健保給付標準,限生長激素缺乏症、透納氏症候群及普瑞德威利氏症候群患者使用。 限由醫學中心或區域醫院具小兒內分泌新陳代謝專科醫師診斷。 生長激素缺乏症必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷。,全民健保規定 生長激素缺乏症必須符合下列一至三項(全部)或第四項之診斷,施行insulin, clonidine, L-Dopa (with or without propranolol), glucagon, arginineg生長激素刺激檢查，有兩項以上之檢查生長激素值皆小於10 ng/mL或20 mU/L. 生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具醫療機構之身高檢查每隔兩個月一次，至少六個月以上之紀錄. 骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差（請檢附骨齡光檢查報告）. 生長激素缺乏導致新生兒低血糖或蝶鞍附近顱內腫瘤所致之生長激素缺乏，則不受2、3之限制. 為避免使用過量導致副作用，請參照推荐劑量0.18mg/kg/wk (0.48 IU/kg/wk)投藥，如病情特殊，治療劑量亦請不得超過0.3 mg/kg/wk (0.8 IU/kg/wk)或20IU/m2/wk. 個案治療前請檢附相關資料包括診斷檢查報告、療程、藥品劑量之治療計畫。並填寫事前審查項目申請書。每半年評估身高一次，年生長速率必須比治療前多二公分以上。每一年評估骨齡一次（請檢附骨齡光片)。女性至骨齡十四歲，男性至骨齡十六歲為治療之最後期限.,Genotropin Pen: Simplified GH therapy- improved patient compliance,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,青春期（Puberty）,由性功能發育不成熟轉變成性功能發育成熟的一個階段。此時個體內的荷爾蒙活性會有重大的改變，個體會有第二性徵的出現，同時會有行為上的改變。 正常青春期女生平均在 11.4 歲，男生平均在 12 歲。,正常的青春期發育,男生 睪丸變大 長出陰毛 陰莖變長變大 身高快速增加 女生 乳房變大 長出陰毛 身高快速增加 出現月經 最主要依據Tanner staging來判別,LHRH 5-oxo-Pro-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Leuplin (LHRH analog) 5-oxo-Pro-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-NH-C2H5.CH3COOH - 1 2 3 4 5 6 7 8 9,Leuplin (GnRH analoque, LHRH analoque),GnRH analogue健保給付標準,治療條件： 年齡：開始發育的年齡，女孩七歲，男孩八歲。 骨齡加速：較年齡至少超前二年。 預估成人身高須兼具下列3條件：(95/4/1) a.女一五三公分，男一六五公分 b.比標的身高至少相同或較矮。 c.在追蹤六至十二個月期間，骨齡增加與年齡增加比 率2.0，且預估身高減少至少五公分。 病理性中樞性早熟中合併中樞神經疾病者，不受上述之限制。 治療劑量及使用法： GnRH analogue 最高3.75 mg，每三至四週注射一次,1.治療開始時的骨齡: 女孩11歲,男孩13歲以前較好 2. 治療中的身高增長速度 有時需輔助治療以維持較好的增長速度 3. 治療的時間 最少需2-3年 4. 何時停藥 可考慮離期望身高5-10公分時停 若超過10公分則誤差較大,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,感覺統合,感覺統合是一自動發生的神經過程，亦即，神經系統將來自身體和環境中的感覺訊息做適當的組織和詮釋，好讓個體能有效地與環境互動及反應。 感覺統合理論是以神經醫學、神經心理學、神經生理學為基礎，發展出此一理論。此理論認為唯有基層的訊息傳遞良好，全面發展的大腦其高階層的功能才能加以發揮，而觸覺、本體覺、前庭覺為個體發展早期的最基礎的三個感覺系統，若發生障礙，則會影響未來更高階層的皮質功能。 最早是於70年代美國職能治療師Jean Ayres針對智能正常，但在學習上，行為上或情緒上有問題的小朋友做研究，建立一套解釋神經系統與兒童學習行為問題關係的理論及治療原則，即常聽到的感覺統合理論和感覺統合治療。,常見合併感覺統合之原因或診斷,先天：懷孕或生產過程中腦功能受損 例如：缺氧、黃疸、德國痳疹。 遺傳因素 如某些染色體疾患。 後天：環境刺激過多或過少。例如：過度逗弄及過度保護。 腦部受傷 例如：鉛中毒、血糖低、外傷等。 ADHD Autism Neurodevelopmental conditions,感覺統合治療,感覺統合治療乃利用目標導向治療活動，加上小朋友的主動參與，不自覺中激發其適應性反應，或符合環境需求的反應，以促進個體的神經肌肉與感覺統合功能之發展與成熟。 將治療活動遊戲化是職能治療師在設計感覺統合治療的原則，而感覺統合治療的遊戲與一般的遊戲不同，它必須由專業人員來設計治療性活動，並以目標性的活動過程促進神經系統自動化的感覺處理。,感覺統合治療遵循的原則：,1. 控制環境中的感覺刺激,以改善大腦的感覺整合。 2. 設計有目標的活動,引導個案做出適當反應。 3. 依照個體的發展的順序,從最基礎的能力開始,循序提昇其功能 。 4. 以遊戲的方式,給予孩子適當的挑戰,讓孩子主動的參與和開心的玩是感覺統合治療的特色。 依研究報告人類大腦在8歲左右已趨成熟，為配合神經生理的發展、接受感覺統合治療的黃金時期應在3歲到12歲之間，而臨床治療的適合時間是每週兩次，每次30分鐘。,粗動作及前庭平衡,精細動作,SI Therapy for impaired vestibular function,SI Therapy for impaired proprioceptive function with motor planning,Balance training and goal-directed activity,SI Therapy for BIS,SI Therapy for BIS with poor handwriting posture and endurance,SI Therapy for poor prone extension (poor V-P function) with impaired visual-motor coordination,SI Therapy for CP,SI Therapy for younger beginner and poor prone extension (poor V-P function),SI Therapy for GI,自閉症,自閉症是一種嚴重的發展障礙，通常在三歲前可以覺察得到。主要的障礙是認知的發展困難，表現出來的症狀主要是言語發展障礙和社交發展障礙。,美國,丹麥自閉症之發生率,需遵守的總原則：,每次上課中伴隨目光對視訓練。 在執行複雜指令前先將每個步驟與技能全部掌握。 為保持強化物的有效性應經常更換強化物。 不理睬發脾氣與反抗，堅持工作。 注意：在每個分類中的技能是按由簡單到難的次序排列的，然而訓練的每個計畫中，都應從各分類選取需教的技能。,語言治療,職能治療,訓練互動,兒童醫療新興之疾病及需求 精緻化之醫療行業,新興疫苗 肥胖症 身材矮小 性早熟 感覺統合異常及自閉症 遺傳性疾病之接受與治療,Four Main Categories,Chromosome disorders Single-gene disorders Multifactorial disorders Mitochondrial inheritance New Genetics Genomic imprinting Uniparental disomy Triplet repeats Contiguous gene syndrome,Rimoin DL, Donnor JM, Pyeriz RE, (1977) Emery and Rimons Principles and Practice of Medical Genetics, 3rd ed. Churchill LIvistone, Edingburg,唐寶寶日常生活照顧醫療常識,0-1月,詢問:家屬之疑難、是否有產前檢查、嬰兒是否嘔吐排便、飲食量是否足夠、視聽能力是否感覺有異、母親支持力量之來源 檢查:心臟、白內障、中耳炎、聽力、囪門大小、血色 檢驗:染色體、遺傳諮詢、血液相檢查、甲狀腺功能、心臟病細菌心內膜炎預防 發展:早期療育 建議:參加地區性唐氏症家長團體,1-12月,詢問:呼吸道疾病、便祕、視力及聽力 檢查:神經肌肉骨骼系統、耳鼻喉科會診 檢驗:心臟超音波檢查、3月大前做聽力篩檢、6月大前做視力評估、 6-12月大間做甲狀腺功能評估 發展:早期療育 建議:申請重大傷病卡及殘障證明、家庭支持、心臟病細菌心內膜炎預防,1-12歲,詢問:睡眠問題、牙齒照顧、行為問題 檢查:頸椎壓迫症狀、生長及身體檢查 檢驗:每年甲狀腺功能評估、 1-3歲每半年作聽力評估、 4-12歲每年作聽力評估、3-5歲作頸椎X光檢查 、2歲後每半年做牙齒檢查、 2歲後檢查腸胃免疫力、 2歲後接受肺炎雙球菌疫苗接種 發展:參加合格的適齡(1-3歲IFSP、4-12歲IEP)發展教育訓練、語言及溝通之發展訓練 建議:每天最少刷兩次牙、營養適當節制、規律運動及物理治療、發展自我照顧之能力、心臟病細菌心內膜炎預防,12-18歲,詢問:呼吸道阻塞疾病及睡眠呼吸暫停症、視力及聽力、行為問題、兩性問題 檢查檢驗:神經身體檢查、身高體重肥胖檢查、每年甲狀腺功能評估、 每年作聽力視力評估、每兩年做牙齒檢查、 有性活動者需內診 發展:每兩年做心理教育評估、評估獨立能力、語言發展訓練 建議:16歲做功能轉移訓練、 心臟病細菌心內膜炎預防、注意牙齒、注意運動、鼓勵參加社區或休閒娛樂活動、加強自我照顧之能力,18歲,詢問: 睡眠呼吸暫停症、生活技巧退化、行為改變、心理健康問題、健忘、脊椎壓迫症狀 檢查: 神經身體檢查、身高體重肥胖檢查、心音檢查二尖瓣脫垂、有性活動者需內診 檢驗: 每年甲狀腺功能評估、每2年做視力評估、每2年作聽力評估、每兩年做牙齒檢查、 50歲以上乳房檢查、適時做心理諮商 發展: 語言發展訓練 建議: 生活安排、心臟病細菌心內膜炎預防、注意牙齒、注意運動、加強自我照顧之能力、生活重要事件輔導,有愛的地方就有關懷 有關懷的地方就有路,唐氏症寶寶日常生活的照顧技巧,常規和紀律必須建立,不要讓唐氏症寵壞了您們的寶寶，紀律和常規對唐氏症寶寶之重要性如同其他的小孩。您會驚奇的發現您的唐氏症寶寶是如何機敏的在操縱著您，必須讓他學習如何遵守規矩，知道什麼事是允許做的，什麼是不允許做的。,餵固體食物的時機,儘早給唐氏症寶寶固體食物，可以幫助寶寶發展一些重要的技巧；如感覺能力以及口腔內的精細動作。 唐氏症寶寶必須學習進食的技巧，但在學習過程中需要時間和耐心。,鼓勵寶寶自己用手拿東西吃,當寶寶能夠吃固體食物時，就可以開始讓他們自己用手拿東西吃。 表示他們的獨立性 探索環境的一種方式 幫助發展手的感覺能力以及手的精細動作控制能力。,讓寶寶練習用湯匙,當寶寶開始要使用湯匙吃東西時，容易握、容易擺進嘴裡的湯匙比較容易獲得成功。可以買凹槽較淺，柄較寬的嬰兒用湯匙。,進食姿勢應正確,寶寶的坐姿會影響到他拿湯匙取食的動作協調能力。寶寶應該坐在高椅子上，軀幹穩固，桌高至他的肘關節，腳踩放在腳板上。,用杯子喝水的訓練,用廣口的杯子或用杯蓋上的小洞孔練習一點點的喝。有吸管的杯子是不好的，因為這樣的杯子反而會使寶寶採用吸吮的方式。 當寶寶喝的時候，要注意讓杯子停靠在下唇上而非在他的舌頭上。寶寶會企圖把杯子停靠在舌頭上，因為如此杯子比較穩固。喝水的時候，扶住小孩的下巴可以幫助他不用舌頭便能把杯子維持在正確的姿勢。,控制體重,預防便秘,許多唐氏症的寶寶有便秘的問題，這可能是由於肌肉張力低，寶寶有使力排便的困難。 首先要控制寶寶的飲食，穀類、蔬菜及充足的水份是非常重要的，這些東西可以幫忙消化，減低便秘。 假如寶寶在排便時很掙扎，試著把他的腿屈靠在他的肚子上，這樣會使腹壓增加，助於排便。,洗澡及皮膚保養,唐氏症寶寶的皮膚會有乾、粗、紅、過敏斑塊及脫皮的情況發生，通生出現在腿、臀部、手臂、手及腳。可使用不含清潔劑的肥皂，並在洗完澡趁皮膚未乾前抹上潤膚油。潤膚油一天要抹一次以上，特別是在飯後擦過嘴巴及手之後應在這些地方抹上潤膚膏，或建議採行其他治療皮膚乾燥更好的方法。,臉部的清潔,鼻子： 唐氏症寶寶由於鼻道較小，使鼻涕很黏稠，最好使用冷霧潤濕機使鼻涕不黏稠，寶寶容易呼吸。幫寶寶擦鼻涕要用濕布或軟的棉質布或溼紙巾，偶而鼻涕會乾掉形成一層殼，可以用面霜或乳液清除。 眼睛： 和其他小孩一樣，唐氏症寶寶有時會發生淚管阻塞的情形使眼睛充滿淚水和眼垢。為了避免淚管阻塞，您可用乾淨的濕布或濕棉球輕輕的沿著眼睛內角向外，往耳朵方向擦拭他的眼臉。 牙齒： 像一般孩子一樣，應該儘早灌輸唐氏症寶寶照顧牙齒的好習慣。刷牙可以幫助激發一些技巧的形成；例如因刷牙習慣口腔內的感覺刺激，在鏡子面前練習發音，以及學習如何自己操作牙刷。為避免以後的牙齒問題，現在就做好口腔衛生